घरमै बच्चा जन्माउने महिलाको जीवनरक्षा गर्ने उद्देश्यले सन् २००० को दशकको मध्यतिर शुरू भएको कार्यक्रमले अहिले विरोध, बेवास्ता र अभाव भोगिरहेको छ।
अगस्ट २०२२ को एक दिन साँझ पर्नै लागेको थियो, नौ महीनाकी गर्भवती १९ वर्षीया सुशीला बोहराले पेट दुखेको बताइन्। अलि बेरमै व्यथा लाग्यो। आधा घण्टाभित्रैमा उनले छोरी जन्माइन्, अस्पतालमा नभई रुकुम पश्चिमको चौरजहारी नगरपालिकामा पर्ने टोड्केस्थित घरमै। बच्चा जन्मिएपछि पनि उनको पेट दुख्न छोडेन। अर्को आधा घण्टामा उनको ज्यान गयो।
त्यसको एक वर्षपछि सुशीलाकी सासू, देउरानी र स्थानीय स्वास्थ्य चौकीका कर्मचारी र नगरपालिकाका स्वास्थ्य विभाग प्रमुखसँग कुरा गर्दा उनको मृत्युबारे विस्तृत विवरण थाहा पाउन सकिएन। यद्यपि एउटा तथ्य प्रस्टै थियो, सुशीलाले मातृ सुरक्षा चक्की पाएकी थिइनन्। जबकि स्वास्थ्यकर्मीको सहायता विना बच्चा जन्माउने जोखिममा रहेका सबै गर्भवती महिलालाई यो चक्की दिने भनिएको छ।
मातृ सुरक्षा चक्कीको एउटा प्याकेटमा मिसोप्रोस्टोलका तीन वटा चक्की हुन्छन्। अत्यधिक रक्तस्राव नहोस् भनेर यो चक्की बच्चा जन्माउनुअघि दिइन्छ र बच्चा जन्मनासाथ पनि दिन सकिन्छ। नेपालमा मातृ मृत्युको एउटा मुख्य कारण नै प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव हो।
सन् २०२० देखि विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लूएचओ)को निर्देशिकाले प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव रोक्न गर्भवती महिलालाई पहिले नै मिसोप्रोस्टोल वितरण गर्न सिफारिश गरेको छ।
२०७८ को राष्ट्रिय जनगणना अनुसार ६२२ जना आमाहरूको प्रसवको समयमा निधन भएको छ। यीमध्ये २६ प्रतिशत (१६२ जना)ले घरमै ज्यान गुमाएका थिए।
समाधानको खोजी
सन् २००० को पहिलो दशकमा नेपालको उच्च मातृ मृत्युदर घटाउन मिसोप्रोस्टोलको वितरण प्रभावकारी हुन्छ भन्नेमा नेपालको स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयका अधिकारीहरू र डब्लूएचओलाई सहमत गराउन निकै मेहनत गर्नुपरेको जनस्वास्थ्यकर्मीहरू बताउँछन्। त्यति वेला एक लाख जना बच्चा जन्माउँदा २८१ जना आमाको मृत्यु हुन्थ्यो। (अहिले यो संख्या १५१ छ भने दिगो विकास लक्ष्यमा सन् २०३० सम्म यो संख्या ७० वा त्यसभन्दा तल झार्ने उद्देश्य राखिएको छ।)
मिसोप्रोस्टोल सेवन गर्ने महिलाहरूमा अन्य महिलाको तुलनामा प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव हुने जोखिम २५ प्रतिशत कम, बच्चा जन्माउँदा हुने जटिलताका कारण आकस्मिक सेवाको आवश्यकता ३० प्रतिशत कम र प्रसवपछिको उच्च रक्तस्रावका लागि आकस्मिक सेवाको आवश्यकता ४५ प्रतिशतले कम पाइयो।
सम्बन्धित अधिकारीले शुरूमा यो प्रस्ताव नमान्नुका आफ्नै कारण थिए। गर्भवती महिलालाई आठौं महीनामा यो औषधि दिंदा (बच्चा तोकिएको समयभन्दा पहिले पनि जन्मन सक्छ भनेर त्यस्तो प्रस्ताव गरिएको थियो) उनीहरूलाई स्वास्थ्य संस्थामा नगई घरमै बच्चा जन्माउन प्रेरित गरे जस्तो हुन्छ भनेर उनीहरू हिचकिचाएका थिए।
झन्डै दुई दशकपछि नेपालको मातृ स्वास्थ्य क्षेत्रमा त्यही विचार सुनिन्छ। यही अवधारणासँगै जोडिएका अन्य घटनाहरूले नेपालको जनस्वास्थ्य प्रणालीमा मिसोप्रोस्टोलको वितरणमा बाधा पुर्याइरहे, जसले गर्दा देशैभर प्रसवको समयमा महिलाहरूको ज्यान जाने जोखिम रहिरह्यो।
इन्डोनेशियादेखि बाँके
मिसोप्रोस्टोलको आविष्कार खासमा सन् १९८० को दशकमा अल्सरको उपचारका लागि गरिएको थियो। तर यो औषधिले प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव रोक्न सघाउँछ कि भनेर सन् २००२ मा इन्डोनेशियामा नमूना परीक्षण गरियो। यो औषधिलाई अरूलाई जसरी फ्रीजमा राख्नुनपर्ने र सुई पनि लगाइराख्नुनपर्ने भएकाले परीक्षण सफल भएमा गरीब देशहरूका लागि उपयोगी हुने भएकाले यसलाई परीक्षणका लागि चुनिएको थियो। त्यति वेला इन्डोनेशियामा बर्सेनि १८ हजार महिला बच्चा जन्माउने क्रममा मर्थे, जसमध्ये आधाजसोको मृत्युको मुख्य कारण प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव थियो।
उक्त अनुसन्धानमा मिसोप्रोस्टोल सेवन गर्ने महिलाहरूमा अन्य महिलाको तुलनामा प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव हुने जोखिम २५ प्रतिशत कम, बच्चा जन्माउँदा हुने जटिलताका कारण आकस्मिक सेवाको आवश्यकता ३० प्रतिशत कम र प्रसवपछिको उच्च रक्तस्रावका लागि आकस्मिक सेवाको आवश्यकता ४५ प्रतिशतले कम पाइयो। नमूना परीक्षणको सफलताको समाचार तुरुन्तै नेपालसम्म पुग्यो। नेपालमा पनि मातृ मृत्युको मुख्य कारण प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव नै थियो।
सन् २०२१ मा एक कुराकानीमा अशोक श्रेष्ठले इन्डोनेशियाको अनुसन्धानमा सहभागी एक अनुसन्धाताको नेपाल भ्रमण सम्झँदै भनेका थिए, “उनले प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव घटाउन भइरहेका विभिन्न प्रयासबारे पछिल्ला प्रमाणहरू सहितको एउटा प्रस्तुति दिएका थिए। त्यति नै वेला इन्डोनेशियाको आंशिक तथ्यांकमा आधारित यो तरीका पनि बताएका थिए। त्यहाँ सहभागी हामी सबैले गजब भन्यौं। त्यो विचार परिपक्व हुन केही समय लाग्यो।”
श्रेष्ठ त्यति वेला नेपाल परिवार स्वास्थ्य कार्यक्रमसँग सहकार्य गरिरहेका अन्तर्राष्ट्रिय स्वास्थ्य संस्थाहरूमध्ये एक ‘जोन स्नो इन्क’ को नेपाल शाखाका कार्यकारी प्रमुख थिए। अमेरिकी सहायता नियोग यूएसएडको अनुदानमा नेपालमा परिवार स्वास्थ्य कार्यक्रम सन् २००२ बाट शुरू भएको थियो।
“हामीले उक्त प्रयासका लागि सबै कागजात तयार पार्यौं... हामीले बाँकेमा त्यसका लागि राम्रो तयारी पनि गरेका थियौं र समुदायमा आधारित मातृशिशु कार्यक्रमसँग यसलाई जोडेका थियौं,” श्रेष्ठ सम्झन्छन्।
परिवार कल्याण महाशाखाका तत्कालीन महानिर्देशक डा. यशोवर्द्धन प्रधानका अनुसार त्यो नमूना कार्यक्रम सञ्चालन गर्नुअघि मातृ मृत्युदर निकै गम्भीर विषय बनेको थियो। “प्रसूतिका लागि तालीमप्राप्त स्वास्थ्यकर्मी हामीसँग निकै कम थिए। थोरै स्वास्थ्य संस्था थिए जसले साधारण प्रसूति सेवा दिन सक्थे तर केही जटिलता आए उनीहरूले उपल्ला स्वास्थ्य संस्थामा पठाउनुपर्थ्यो, ती स्वास्थ्य संस्थासम्म पुग्नै गाह्रो हुन्थ्यो,” सन् २०२१ मा जूमबाट गरिएको अन्तर्वार्तामा प्रधानले भने।
नयाँ जिल्लामा पनि मिसोप्रोस्टोल वितरण कार्यक्रम लागू गर्ने योजना कागजमा मात्रै प्रभावकारी देखिन्छ। केही जिल्लामा सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई तालीम दिइएको छ। तर उनीहरूलाई मातृ सुरक्षा चक्की भएको वेला मात्रै उपलब्ध गराइन्छ।
मिसोप्रोस्टोल वितरण गर्ने प्रस्ताव अगाडि बढेपछि स्वास्थ्य क्षेत्रबाटै विरोध भएको पनि उनी सम्झन्छन्। “खासगरी स्त्री तथा प्रसूति रोग विशेषज्ञहरूको राष्ट्रिय संगठनबाटै विरोध भयो,” उनले भने, “सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवकलाई अधिकार दिन केही हिचकिचाहट थियो; उनीहरूले सम्भावित जटिलता र परिणामप्रति चासो राखिरहेका थिए। सरकारले स्वास्थ्य संस्थामै प्रसूति गराउनेतिरै जोड दिएकाले त्यो उद्देश्यमा यो (मिसोप्रोस्टोल) योजनाले बाधा पुर्याउने उनीहरूको तर्क थियो।” तर यो योजनाका समर्थकहरूले आफ्नो तर्क राखिरहे। “पक्कै पनि स्वास्थ्य संस्थामै बच्चा जन्माउनु नै उचित हो तर त्यस्तो हुन नसक्दा यो पनि विकल्प हुन सक्छ भन्ने तर्क गरियो,” श्रेष्ठले भने।
उसो त जेनेभास्थित डब्लूएचओको मुख्यालयमै रहेका केही अधिकारीले पनि यो योजनाप्रति चासो नदिएको ‘जोन स्नो इन्क’ का तत्कालीन प्रमुख स्टिफन होजिन्स सम्झन्छन्। हाल क्यानडाको युनिभर्सिटी अफ अल्बर्टाको स्कूल अफ पब्लिक हेल्थमा सहप्राध्यापक रहेका होजिन्सले अहिले पनि नेपालका स्वास्थ्य परियोजनामा सल्लाह दिने गर्छन्। “उनीहरू घरमै बच्चा जन्माउँदा मिसोप्रोस्टोल उपयोग गर्नेमा सहमत थिए तर स्वास्थ्यकर्मीको प्रत्यक्ष निगरानीमा मात्रै दिनुपर्ने शर्त राखिरहेका थिए,” उनले सुनाए।
होजिन्सका अनुसार नेपाली स्वास्थ्य अधिकारी पनि ग्रामीण महिलालाई आफैं उक्त औषधि खान दिने या नदिने भन्नेमा विभाजित थिए। “यो योजना परीक्षणकै क्रममा रहेकाले महिलाले यसका विधि पूरा गरेका छन् भन्ने देखाउनुपर्ने थियो, त्यसैले हामीले एकदमै नजिकबाट निगरानी गर्यौं,” सन् २०२१ मा जूम मार्फत भएको कुराकानीमा होजिन्सले भने।
जीवनरक्षक परियोजनाको जन्म
नेपालमा मिसोप्रोस्टोलको नमूना परीक्षण बाँकेको ग्रामीण भेगमा शुरू भयो। सन् २००५ मा यो कार्यक्रम शुरू गर्दा महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविका र अन्य स्वास्थ्यकर्मीलाई तालीम दिइयो। आफ्नो क्षेत्रका गर्भवती पत्ता लगाउन, उनीहरूलाई, पूर्व प्रसूति स्वास्थ्य शिक्षा दिन, गर्भको आठौं महीनामा मिसोप्रोस्टोल (२०० मिलिग्रामका तीन चक्की) वितरण गर्न र प्रसव लगत्तै गृहभ्रमण गर्न तालीम दिइएको थियो।
मातृ सुरक्षा चक्कीबारे जनचेतनामूलक सन्देश
नेपाल परिवार स्वास्थ्य कार्यक्रमले पछि गरेको एउटा समीक्षा अनुसार कार्यक्रम शुरू भएको १८ महीनामा मिसोप्रोस्टोल पाएका ११ हजार ६५८ जना महिलामध्ये (त्यो भनेको बाँकेको ग्रामीण भेगका कुल गर्भवतीको ७३ प्रतिशत थियो) १६ जनाको मात्रै मृत्यु भयो। मृत्युको अनुमानित संख्या (३३) को आधाभन्दा कम थियो त्यो।
नमूना परियोजनामा काम गरेका प्रसूति रोग विशेषज्ञ डा. स्वराज राजभण्डारीको नेतृत्वमा सन् २०१० मा भएको एउटा अध्ययनमा सहभागी ८४० महिलामध्ये ७३.२ प्रतिशतले मिसोप्रोस्टोल पाएको बताएका थिए। अरूले भने अक्सिटोसिन लिएका थिए। दुवै औषधिले प्रसवपछिको उच्च रक्तस्राव रोक्छन्।
यी दुवै औषधिले अत्यधिक रक्तस्रावको जोखिम न्यूनीकरण दर ११.६ प्रतिशतबाट ७४.२ प्रतिशत पुर्याए। ‘यसबाट सबैभन्दा धेरै लाभ लिने गरीब, निरक्षर र ग्रामीण क्षेत्रमा बस्नेहरू हुन्,’ अध्ययनको निष्कर्ष थियो।
उक्त अध्ययनले दुई वर्षमा सुरक्षित प्रसूति गराउने क्रम देशका अन्य ठाउँको तुलनामा बाँकेमा ठूलो परिमाणमा बढेको देखायो। खासगरी नेपाल परिवार स्वास्थ्य कार्यक्रम मार्फत गर्भवतीहरूले सल्लाह लिए।
हालै गरिएको कुराकानीमा डा. राजभण्डारीले बताए अनुसार यस्तो परिणाम देखिएपछि मिसोप्रोस्टोलको वितरणमा जोड दिइयो किनभने घरमै प्रसूति गराउँदा हुने जोखिम न्यूनीकरण गर्न अक्सिटोसिन मात्र पर्याप्त छैन। अक्सिटोसिनलाई फ्रीजमा राख्नुपर्छ र सुई मार्फत दिनुपर्छ। तर मिसोप्रोस्टोल सामान्य तापक्रममै राख्न सकिन्छ र चक्की भएकाले पानीसँग निल्न सकिन्छ।
प्रधानका अनुसार यो नमूना परीक्षणपछि सबै पेशागत संगठन, स्त्री तथा प्रसूति रोग विशेषज्ञ लगायत सबै सरोकारवाला स्वास्थ्य सुविधा र तालीमप्राप्त स्वास्थ्यकर्मीहरू नभएको ठाउँमा यो कार्यक्रम पुर्याउन सहमत भए।
धरातलीय यथार्थ
पात र झ्याङले ढाकिएको साँघुरो भिरालो बाटो १० मिनेट जति हिंडेपछि चौरजहारी नगरपालिकामा रहेको सुशीला बोहराको ढुंगामाटोको एकतले घरमा पुगियो। सुशीला यहाँ सासू र देउरानीसँग बस्थिन्। उनका श्रीमान् भने रोजगारी गर्न भारत गएका थिए।
चौरजहारीको टोड्केमा रहेको सुशीला बोहराको घर
“सुशीला यहाँ तीन वर्ष जति बसिन्। निकै जाती थिइन्, र त भगवान्ले मन पराए,” आँसु पुछ्दै सासू देउमा बुढाथोकीले भनिन्।
बच्चा जन्माउने तोकिएको मितिभन्दा पाँच दिनअघि नै सुशीलाको मृत्यु कसरी भयो भनेर बताउने क्रममा उनकी देउरानी यमुना बुढाथोकीले भनिन्, “दिउँसो चार बजेतिर उनी एक्कासि पेट दुख्यो भन्न थालिन्। आधा घण्टाजति पछि बच्चा जन्माइन्। त्यति वेला त स्वास्थ्य ठीक थियो। फेरि केही बेरमै पेट दुख्यो भन्न थालिन्। तातो पानी मागिन्। अलिकति खाइन्। तर बिसेक नै भएन। आधा घण्टामा त ज्यानै गयो।”
उनीहरूले बताए अनुसार सुशीलाको पेट दुख्न कम नभएपछि उनका देवर स्ट्रेचर लिन गाउँकै क्लिनिकतिर दौडेका थिए। त्यति वेला उनी यमुनाको काखमा छटपटाइरहेकी थिइन्। व्यथा शुरू भएको एक घण्टा जतिमा सुशीलाको मृत्यु भएको थियो।
परिवारले निजी क्लिनिकबाट डाक्टर बोलाएका थिए। डाक्टर आएर सुशीलाको मृत्यु भएको बताए तर के भएर ज्यान गयो भन्ने चाहिं बताएनन्। दुई दिनपछि नगरपालिकाको स्वास्थ्य विभागबाट दुई जना महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविका आए। उनीहरूको प्रतिवेदन अनुसार प्रसवपछिको अत्यधिक रक्तस्रावका कारण सुशीलाको निधन भएको थियो।
मिसोप्रोस्टोलबारे तपाईंहरूलाई थाहा छ कि छैन अनि सुशीलाले स्वयंसेविकाबाट त्यस्तो औषधि पाएकी थिइन् कि थिइनन् भनेर सोध्दा देउमा र यमुना दुवैले थाहा नभएको, सुशीलाले पनि नपाएको बताइन्।
सुशीलाको कथाले १५ वर्षअघि नै निकै उत्साहका साथ शुरू गरिएको र सन् २०१२/१३ मै रुकुम पुगेको मिसोप्रोस्टोल वितरण कार्यक्रम कसरी कमजोर भइरहेछ भन्ने उजागर गर्छ।
बढ्दो पीडा
स्वास्थ्य सेवा विभागको वार्षिक प्रतिवेदन अनुसार सन् २००९/१० तिर नेपाल सरकारले मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम लागू गर्दा यो कार्यक्रम कम्तीमा १४ वटा जिल्लामा फैलिने लक्ष्य राखिएको थियो। तर शुरूआत निकै उत्साहजनक भए पनि यसको दिगोपन प्राथमिकतामा परेन। अपुग वा ‘स्टकआउट’ नियमित जस्तो भयो। आफूले कार्यक्रमको जिम्मा लिएको केही वर्षमै सरकारले आपत्कालीन खरीदका लागि अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारसँग अनुरोध गरेको ‘जोन स्नो इन्क’ का श्रेष्ठ सम्झन्छन्।
“यी अभावका कारण विभागका एक महानिर्देशकलाई आपूर्ति सहज भएको वेला अत्यधिक मागका लागि प्रेरित गरेको हुन सक्छ, जसले अन्ततः भ्रष्टाचारको छानबिनसम्म पुर्यायो,” श्रेष्ठ भन्छन्।
नयाँ जिल्लामा पनि मिसोप्रोस्टोल वितरण कार्यक्रम लागू गर्ने योजना कागजमा मात्रै प्रभावकारी देखिन्छ। केही जिल्लामा सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई तालीम दिइएको छ। तर उनीहरूलाई मातृ सुरक्षा चक्की भएको वेला मात्रै उपलब्ध गराइन्छ।
प्रसूति रोग विशेषज्ञ डा. राजभण्डारी सहितको समूहले सन् २०१४ मा यो कार्यक्रमको मूल्यांकन गर्दा धेरैजसो स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको सुपरिवेक्षण नगरिएको र गरिएकामध्ये ४२ प्रतिशतसँग मिसोप्रोस्टोल सम्बन्धी प्रगति विवरण नमागिएको पाएको थियो। मूल्यांकनको निष्कर्ष छ- अधिकांश स्वयंसेविका नयाँ बर्थिङ सेन्टरहरू खुलेपछि महिलाहरू प्रसूतिका लागि त्यहीं जान्छन् भन्ठान्छन्। त्यसैले उनीहरूले आफूसँग जगेडा मिसोप्रोस्टोल राख्दैनन् न त गर्भवती महिलालाई नै दिन्छन्। यही कारण स्वास्थ्यकर्मीको सहायता विना घरमै बच्चा जन्माउने महिलाहरू उच्च रक्तस्रावको जोखिममा छन्।
सन् २०१६ को नेपाल जनसांख्यिक र स्वास्थ्य सर्वेक्षण अनुसार घरमा बच्चा जन्माउने महिलामध्ये १३ प्रतिशतले मात्रै यो चक्की पाउने गरेका छन्।
२०७८ को जनगणना अनुसार एक लाख बच्चा जन्मिँदा १५१ जना आमाको मृत्यु हुने गरेको छ। यीमध्ये ५७ प्रतिशतको स्वास्थ्य संस्थामा, २६ प्रतिशतको घरमा र १७ प्रतिशतको स्वास्थ्य संस्था जाँदाजाँदै बाटोमा मृत्यु हुने गरेको छ। यद्यपि यो तथ्यांकले घरमै ज्यान गुमाउनेमध्ये कतिले मिसोप्रोस्टोल सेवन गरेका थिए भन्ने बताउँदैन।
हालै गरिएको अन्तर्वार्तामा डा. राजभण्डारीले बताए अनुसार स्वयंसेविकाहरूले मिसोप्रोस्टोलबारे मिश्रित सन्देश पाएका थिए। “एउटा हो, ‘गर्भवती महिलाहरूलाई स्वास्थ्य संस्थामा लैजाऊ घरमै बच्चा जन्माउन नदेऊ।’ प्रसूति विशेषज्ञ भएकाले म हरेकले सकेसम्म अस्पतालमै बच्चा जन्माउनुपर्छ भन्नेमै जोड दिन्छु। तर बाटोमै वा घरमै बच्चा जन्मियो भने के गर्ने? ती महिलाका लागि उच्च रक्तस्रावबाट जोगाउन औषधि त चाहिन्छ नि,” राजभण्डारीले भने।
उनका अनुसार त्यो मूल्यांकन सार्वजनिक भएपछि समस्या समाधान गर्न सरकार प्रतिबद्ध भयो। “केही सुधार पनि भयो,” उनी सम्झन्छन्।
तर सन् २०१७ को मूल्यांकनमा यस्तो चेतावनी दिइएको छ- ‘नेपालमा मिसोप्रोस्टोल पाउने महिलाले घरमै बच्चा जन्माउँदा यो औषधि प्रयोग गर्न इच्छुक र सक्षम छन्। तर यसको आपूर्ति र व्यक्तिगत चुनौतीका कारण दीर्घकालीन रूपमा कार्यक्रमको निरन्तरता र प्रभावमाथि प्रश्न उठिरहेको छ।’
डा. सुशील पोखरेल
बुझाइमा समस्या
अन्तर्वार्ताका लागि बाटोभरि फोन गरे पनि मुसिकोटको जिल्ला अस्पताल पुग्दा डा. सुशील पोखरेल भेटिएनन्। हाडजोर्नी विशेषज्ञ डा. पोखरेल उक्त अस्पतालका मेडिकल सुपरिटेन्डेन्ट एवं जिल्ला स्वास्थ्य सेवा कार्यालयका प्रमुख हुन्।
अर्को एउटा फोन गरेपछि मात्रै उनी आइपुगे। जब मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रमबारे कुराकानी शुरू भयो, उनी सन् २००५ मा यो कार्यक्रम शुरू गर्दादेखिका विरोधीहरू जस्तै सुनिए। भने, “यो अभ्यास गर्न हुँदैन। एकातिर तपाईं स्वास्थ्य संस्थामै बच्चा जन्माउनुपर्छ भनिरहनुभएको छ, अर्कातिर महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई मिसोप्रोस्टोल बाँड्न दिइरहनुभएको छ। यसले के देखाउँछ भने तपाईंले स्वास्थ्य संस्थामै प्रसूति गराउन होइन, स्वयंसेविकालाई प्रसूतिका लागि सहयोग गर्न र घरमै बच्चा जन्माउन उत्प्रेरित गरिरहनुभएको छ।”
अपवादका घटनामा मात्रै मिसोप्रोस्टोल प्रयोग गर्न सकिने तर्क गर्दै डा. पोखरेलले भने, “तर हामी २१औं शताब्दीमा छौं। हामी स्वास्थ्य संस्थासम्म पुर्याउने एम्बुलेन्स व्यवस्था गर्न सक्छौं। मोबाइल एप मार्फत गर्भवतीलाई निगरानीमा राख्न सक्छौं। जटिल अवस्था आए हामीलाई खबर गर्न महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई निर्देशन दिन सक्छौं र चाहिएको वेला खटाउन सक्ने गरी टीम तयार पार्न सक्छौं।”
परिवार कल्याण महाशाखाका निर्देशक डा. विवेककुमार लाल भने कार्यक्रमबारेको बुझाइ नै गलत रहेको टिप्पणी गर्छन्। सरकारले नै राम्रोसँग व्याख्या नगरेको उनको तर्क छ।
डा. विवेककुमार लाल
“कहिलेकाहीं मानिसहरू हामीले मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम सञ्चालन गरेर घरमै सुरक्षित प्रसूति गराउने सन्देश दिएको तर्क गर्न सक्छन्। तर स्वास्थ्य संस्थामै गरिने प्रसूतिलाई विस्थापित गर्न यो कार्यक्रम ल्याइएको होइन।”
अझै सान्दर्भिक
महाशाखाका निर्देशक डा. लालका अनुसार स्वास्थ्य संस्थामै प्रसूति गराउने दर बढिरहेका कारण मिसोप्रोस्टोलको प्रयोग घटिरहेछ। “तर म के स्वीकार्छु भने, अहिले पनि स्वास्थ्य संस्थामा पहुँच नभएका केही ठाउँ छन्। यो कार्यक्रम तिनै जिल्लामा केन्द्रित छ। अहिले पनि घरमै बच्चा जन्माउने महिलालाई उच्च रक्तस्रावका कारण हुने मृत्युबाट यसले जोगाइरहेछ। त्यसैले यो कार्यक्रमको सान्दर्भिकता अझै छ।”
प्रसूति रोग विशेषज्ञ डा. राजभण्डारी पनि मिसोप्रोस्टोल र अक्सिटोसिन दुवैको आवश्यकता अहिले पनि रहेको तर्क गर्छन्। स्वास्थ्य संस्था र घर जहाँसुकै प्रसूति गराउँदा पनि उच्च रक्तस्रावका कारण आमाको मृत्यु हुने गरेकाले यसको सान्दर्भिकता नघटेको उनी बताउँछन्।
“स्वास्थ्य स्वयंसेविकाका साथै स्वास्थ्य संस्थाका स्वास्थ्यकर्मीलाई पनि मातृ सुरक्षा चक्की वितरणका लागि तालीम दिनुपर्छ,” उनले थपे, “सुखद कुरा के हो भने ९४ प्रतिशत स्वास्थ्य संस्थाहरूमा अक्सिटोसिन उपलब्ध छ। मिसोप्रोस्टोलको सन्दर्भमा म त के भन्छु भने, पहाडी तराईमा पनि अस्पताल नजाने महिलाहरूका लागि ससाना प्याकेटमा यो उपलब्ध गराउनुपर्छ।”
मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम अहिले आधिकारिक रूपमा ५६ जिल्लामा पूर्ण रूपमा सञ्चालनमा छ। अरू १४ जिल्लामा स्वास्थ्यकर्मीलाई यसको वितरणबारे तालीम दिइएको छ। तर आशा गरे अनुरूप मातृ सुरक्षा चक्की वितरण भइरहेको छैन।
स्वास्थ्य सेवा विभागको सन् २०२२ मा प्रकाशित वार्षिक प्रतिवेदन अनुसार पछिल्ला तीन वर्षमा मिसोप्रोस्टोल सेवन गर्ने महिलाको संख्या १० हजार ८७४ बाट आठ हजार ६१३ हुँदै सात हजार ४९६ मा झरेको छ। यससँगै स्वास्थ्य संस्थामै बच्चा जन्माउने क्रम पनि बढेको छ। नेपाल जनसांख्यिक तथा स्वास्थ्य सर्वेक्षण २०२२ अनुसार स्वास्थ्य संस्थामै बच्चा जन्माउने दर सन् २००२ मा ६४ प्रतिशत थियो, जुन २०१६ मा ७९ प्रतिशत पुगेको छ।
२०७८ को जनगणना अनुसार एक लाख बच्चा जन्मिँदा १५१ जना आमाको मृत्यु हुने गरेको छ। यीमध्ये ५७ प्रतिशतको स्वास्थ्य संस्थामा, २६ प्रतिशतको घरमा र १७ प्रतिशतको स्वास्थ्य संस्था जाँदाजाँदै बाटोमा मृत्यु हुने गरेको छ। यद्यपि यो तथ्यांकले घरमै ज्यान गुमाउनेमध्ये कतिले मिसोप्रोस्टोल सेवन गरेका थिए भन्ने बताउँदैन।
भ्रष्टाचारको आरोप
आपूर्ति र वितरणमा यसै पनि समस्या सिर्जना भइरहेको मिसोप्रोस्टोल वितरण कार्यक्रममा अख्तियार दुरुपयोग अनुसन्धान आयोगले सन् २०१४ मा अनुसन्धान शुरू गरेपछि यो अर्को उल्झनमा फस्यो। स्वास्थ्य विभागका आठ अधिकारीलाई उच्च मूल्यको नक्कली बिल बनाएर मिसोप्रोस्टोल आयात गरेको आरोप लागेको थियो। विशेष अदालतले सबैलाई सफाइ दिए पनि यो घटनाको नकारात्मक असर पर्यो।
उक्त घटनापछि दुई-तीन वटा आर्थिक वर्षसम्म मिसोप्रोस्टोल खरीद नगरिएको परिवार कल्याण महाशाखाका तत्कालीन पूर्व महानिर्देशक यशोवर्द्धन प्रधान बताउँछन्। “खरीद प्रक्रिया शुरू गर्दा अख्तियारको नजरमा परिन्छ भनेर सबै जना खरीद गर्नै डराए, मिसोप्रोस्टोलको अभाव भयो,” उनी सम्झन्छन्।
पछि जोन स्नो इन्कका नेपाल शाखा प्रमुख बनेका लीला खनालका अनुसार अख्तियारको त्यो अनुसन्धानपछि एकै पटक सन् २०२१ मा मात्रै ठूलो मात्रामा मिसोप्रोस्टोलको आपूर्ति भयो। “नयाँ महानिर्देशकले सबै अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारलाई मिसोप्रोस्टोलको आपूर्तिका लागि पत्राचार गर्नुभयो। उनीहरूले आपूर्ति पनि गरे तर त्यो सबै जिल्लाका लागि पर्याप्त थिएन,” खनालले भने।
२०७२ सालको भूकम्प र भारतको नाकाबन्दीले यो आपूर्ति–वितरण शृंखलालाई झनै बिथोल्यो।
२०७४ मा नेपालमा संघीयता संस्थागत हुँदा ४७ वटा जिल्लामा विस्तार भइसकेको भनिए पनि मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम अस्थिर भइसकेको थियो। नयाँ शासन संरचनामा मातृ तथा बाल स्वास्थ्य सम्बन्धी औषधिको जिम्मेवारी स्थानीय सरकारलाई दिइएको थियो।
१३ वर्षदेखि नेपालको ग्रामीण भेगमा मातृ र शिशु स्वास्थ्यमा काम गरिरहेको अन्तर्राष्ट्रिय स्वास्थ्य संस्था वन हर्ट वर्ल्डवाइड (ओएचडब्लू) का कार्यकारी निर्देशक सूर्य भट्टका अनुसार धेरैजसो स्थानीय तहलाई त मिसोप्रोस्टोल के हो भन्ने समेत थाहा थिएन। सन् २०२१ मा गरिएको अन्तर्वार्तामा भट्टले भनेका थिए, “वडाध्यक्ष वा पालिका प्रमुखलाई मिसोप्रोस्टोल कसलाई चाहिन्छ भन्ने थाहा छैन।”
सूर्य भट्ट
त्यसैले केही स्थानीय तहले यसबारे कुनै काम नै गरेनन् जसले गर्दा औषधिको अभाव भयो। “एक पटक आपूर्ति शृंखला बिग्रिएपछि महिलाहरूको व्यवहारमै परिवर्तन आउँछ। उनीहरूले यो कार्यक्रम छ भन्ने नै बिर्सिए.... दुई वर्षपछि औषधि पाए भने पनि उपयोग नगर्ने भए,” भट्टले भने।
सन् २०२० मा कोभिड–१९ को महामारी शुरू हुने वेला मिसोप्रोस्टोलको अभाव चरम अवस्थामा पुगिसकेको थियो। कागजमा त यो कार्यक्रम ५८ जिल्लामा विस्तार भएको थियो तर अधिकांश स्वास्थ्य संस्थाका दराज खाली थिए। अप्रिल २०२० मा परिवार कल्याण महाशाखाका प्रमुख पुण्य पौडेलले द काठमान्डु पोस्ट सँग अन्तर्वार्ता दिंदै ७७ मध्ये १६ जिल्लामा मात्रै मिसोप्रोस्टोल उपलब्ध भएको भन्दै चिन्ता व्यक्त गरेकी थिइन्।
जून २०२० मा सरकारी अधिकारीले अन्तर्राष्ट्रिय साझेदारसँग बैठक गरेर सहयोग मागे। संयुक्त राष्ट्रसंघीय जनसंख्या कोष (यूएनएफपीए) र वन हर्ट वर्ल्डवाइडले महीनौंपछि आपत्कालीन आपूर्ति गरे।
समन्वयको अभाव
छतमा घाम ताप्दै वरिपरिको पहाड र उपत्यका हेर्न रुकुम पश्चिमको कोटजहारी बजारमा रहेको चौरजहारी नगरपालिकाको कार्यालय निकै गजबको ठाउँ हो। उत्तरतर्फ भेरी नदीपारि जाजरकोट जिल्लाको केन्द्र खलंगा बजार पर्छ।
वन हेल्थ अर्गनाइजेशनका सुनारका अनुसार सुशीलाको मृत्युको प्रमुख कारण सञ्चारको अभाव हो। “सुशीलाको प्रसूतिको क्रममा परिवारले निजी क्लिनिकलाई खबर गरे, हेल्थपोस्टमा गरेनन्। त्यही भएर हामीले केही गर्न सकेनौं। आममान्छेको पहुँचमा प्रशस्त बर्थिङ सेन्टर छन् तर उनीहरू सुत्केरी हुने वेला खबर गर्दैनन्। त्यसैले यस्ता दुःखद घटना हुन्छन्,” उनले भने।
पूर्वतिर नजिकै पुर्तिमकाँडा छ, जहाँ त्यही नामको स्वास्थ्य चौकी छ। सुशीला बोहराको घरबाट एक घण्टाभन्दा कम हिंड्दा नै त्यो स्वास्थ्य चौकीमा पुगिन्छ। स्वास्थ्य चौकीका कर्मचारीहरूले बताए अनुसार मृत्यु हुनुभन्दा एक दिनअघि सुशीला त्यहाँ पुगेकी थिइन्। उनीहरूले जाँच गर्दा उनी स्वस्थ थिइन्।
नगरपालिकाका स्वास्थ्य संयोजक रामबहादुर सुनारले बताए अनुसार सुशीलाको मृत्यु हुँदाताका स्वास्थ्य चौकीमा मिसोप्रोस्टोल पठाइएको थियो। “स्वास्थ्य चौकीका इन्चार्जले महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकालाई दिनुभयो कि भएन थाहा छैन तर हामीले चाहिं पठाएका थियौं,” उनले भने।
सुशीलाको परिवारले चाहिं उनले मिसोप्रोस्टोल नपाएको र गर्भावस्थाभरि नै महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका नआएको बताए। त्यति वेला स्वयंसेविका कोटजहारीमा बस्थिन्, नियमित जान टाढा पर्ने भएकाले उनी गइनन्।
आधिकारिक रूपमा रुकुममा मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम सन् २०१२/१३ मै शुरू भएको थियो (संघीय संरचना लागू भएपछि यो जिल्ला रुकुम पूर्व र रुकुम पश्चिममा बाँडियो।) वन हर्ट वर्ल्डवाइडले चाहिं यो जिल्लामा आफ्नो कार्यक्रम सन् २०२३ मा शुरू गरेको थियो। अर्गनाइजेशनका जिल्ला संयोजक लोकमणि गिरीका अनुसार ६ वर्षमा यस संस्थाले बर्थिङ सेन्टर जस्ता पूर्वाधार निर्माणदेखि स्वास्थ्य सेवाप्रदायक र स्वयंसेविकालाई तालीम दिने काम गर्यो।
गिरीले बताए अनुसार उनको समूहले मिसोप्रोस्टोल वितरणबारे जिल्लाका सबै स्वास्थ्यकर्मीलाई ‘पुनर्ताजगी’ तालीम दियो। तीमध्ये ५० प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मी उक्त औषधि र सरकारले थालेको यो कार्यक्रमबारे अन्जान थिए।
रुकुम पश्चिमका एक पर्यवेक्षकका अनुसार वन हर्ट वर्ल्डवाइडले तालीम आयोजना नगरेको भए जिल्लामा मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम सञ्चालन हुन सक्दैनथ्यो।
सुनारले घरमै बच्चा जन्माउने अभ्यास बन्द गर्ने आफ्नो कार्यालयको प्रमुख प्राथमिकता रहेको बताए। पुर्तिमकाँडा हेल्थ पोस्टका कर्मचारीले पछिल्लो महीनामा चार जनाले घरमै बच्चा जन्माएको बताएको एक घण्टा पनि नहुँदै नगरपालिकाका स्वास्थ्य संयोजकले सिंगो एक वर्षमा नगरपालिकाभर जम्मा दुई जनाले मात्रै घरमा बच्चा जन्माएको बताए।
वन हेल्थ अर्गनाइजेशनका सुनारका अनुसार सुशीलाको मृत्युको प्रमुख कारण सञ्चारको अभाव हो। “सुशीलाको प्रसूतिको क्रममा परिवारले निजी क्लिनिकलाई खबर गरे, हेल्थपोस्टमा गरेनन्। त्यही भएर हामीले केही गर्न सकेनौं। आममान्छेको पहुँचमा प्रशस्त बर्थिङ सेन्टर छन् तर उनीहरू सुत्केरी हुने वेला खबर गर्दैनन्। त्यसैले यस्ता दुःखद घटना हुन्छन्,” उनले भने।
सुर्खेतमा पनि प्रादेशिक सरकारका उच्च स्वास्थ्य अधिकारीले सूचना सञ्चार नहुँदा नै मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रममा समस्या देखापरेको बताए। “संघीयता लागू हुनुभन्दा पहिले एउटा चेन अफ कमान्ड थियो, संघीय सरकारबाट शुरू भएर समुदायसम्म एउटै सूत्रले काम गर्थ्यो,” प्रादेशिक सरकारको स्वास्थ्य सेवा निर्देशनालयका निर्देशक डा. रविन खड्काले भने, “अचेल त्यस्तो छैन। हरेक तहको सरकारमा आफ्नै प्रणाली छ।”
डा. रविन खड्का
खड्काले थपे, “प्रादेशिक तहबाट हामीले प्राविधिक सहयोग मात्र गर्न सक्छौं, कार्यक्रम त संघीय सरकारबाट सञ्चालन गरिएको हो। तर कार्यान्वयन गर्ने निकाय त स्थानीय सरकार हो। त्यसैले कार्यक्रमको निगरानी उसैले गर्नुपर्छ।”
छुटेका सीमान्तीकृत
खड्काका अनुसार संघीयता लागू भएपछि सिंगो स्वास्थ्य क्षेत्रमा सुधार भएको छ तर मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रममा समस्या सिर्जना भएको छ। “हामीले भ्रमण गरेका अधिकांश स्वास्थ्य चौकीमा मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम त थिए तर तीमध्ये केहीमा औषधि नै थिएन,” उनले भने, “कतिपय स्वास्थ्य संस्थाले भने यो के हो भन्ने थाहा नपाएर भएका मिसोप्रोस्टोल फालिदिएछन्। नयाँ आएका कर्मचारीलाई यसबारे जानकारी नै थिएन। तर हाम्रो सिंगो प्रणालीमा पर्याप्त मात्रामा मिसोप्रोस्टोल छ।”
काठमाडौंमा पनि परिवार कल्याण महाशाखाका निर्देशक डा. विवेककुमार लालले खड्काले जस्तै विचार राखे। “संघीयतासँगै तीन तहका स्वास्थ्य संस्थाहरू बाँडिएका छन्, उनीहरूबीचको दूरी बढ्दो छ,” लालले भन्छन्, “चेन अफ कमान्ड नहुँदासम्म यो कार्यक्रमप्रतिको जिम्मेवारी तय गर्ने कुनै माध्यम हुँदैन न त कुनै जिल्ला वा पालिकामा यो कार्यक्रमको विश्वसनीयता नै सुनिश्चित हुन सक्छ।”
उनी थप भन्छन्, “मुख्य जिम्मेवारी हाम्रो हुन सक्छ। तर हाम्रो मुख्य जिम्मेवारी त बजेट उपलब्ध गराउनु हो... आधारभूत स्वास्थ्य सेवा पालिका तहमै व्यवस्था गर्नुपर्छ। औषधिको खरीद र वितरणको जिम्मेवारी जिल्लालाई दिइएको छ।”
वन हर्ट वर्ल्डवाइडका भट्टले मिसोप्रोस्टोलको वितरण प्रभावकारी बनाउन स्वास्थ्यकर्मी र स्वास्थ्य स्वयंसेविकाहरूलाई तालीम दिइरहेको बताए। “हामीसँग सही नीति छ, हामीसँग प्रणाली छ। कार्यान्वयनको पाटोमा चाहिं हामीले जोड दिनैपर्ने भएको छ,” उनले भने, “स्थानीय तह, स्थानीय स्वास्थ्य संस्था र संघीय तथा प्रादेशिक सरकारले एकअर्कालाई दबाब दिन, समीक्षा गर्न र सँगै बसेर योजना बनाउन सक्छन्।”
आउँदो १०/१५ वर्षमा घरमै बच्चा जन्माउने अभ्यास शून्यमा झर्न सक्ने बताउँदै उनले थपे, “त्यति वेला हामीले मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रम रोक्न सक्छौं तर अहिले यो अत्यावश्यक औषधि नै हो।”
मिसोप्रोस्टोल कार्यक्रममा के गलत भइरहेछ भन्ने थाहा भयो भने तमाम समस्या समाधान हुनेछन्। तर अत्यावश्यक मानिएको र पूर्व प्रतिबद्धताका साथ शुरू गरिएको यो कार्यक्रमले वर्षौंदेखि किन व्यवधान बेहोरिरहेछ भन्ने प्रश्न पनि उत्तिकै महत्त्वपूर्ण छ।
मिसोप्रोस्टोलको लक्ष्यित समूह नेपालको सबैभन्दा सीमान्तीकृत ग्रामीण महिला भएकाले त्यसो भएको हो त?
नेपालको संविधानले ‘निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सबै नागरिकको अधिकार भएको र कसैलाई पनि आपत्कालीन स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित गराउन नहुने’ सुनिश्चित गरेको छ। तर डा. लाल सीमान्तीकृतहरू अधिकांश कार्यक्रममा छुट्ने गरेको स्विकार्छन्। “आर्थिक कारणले स्वास्थ्य संस्थासम्म आउन नसक्ने महिला तथा बालबालिकालाई लक्ष्यित गरेर थुप्रै कार्यक्रम सञ्चालनमा छन्। कतिमा त भत्ताको बन्दोबस्त पनि छ। तर उनीहरू अहिले पनि छुटेका छन्,” उनी भन्छन्, “हामी अझै सक्रिय बन्न र उनीहरूसँग पुग्न जरुरी छ।”
उनी थप भन्छन्, “हामीले ध्यान दिनुपर्ने अरू पनि थुप्रै विषय छन्। मलाई लाग्छ, यो नै विस्तृत अध्ययन गर्ने समय हो जसले हामीलाई यो कार्यक्रमले किन काम गरेन भन्ने सही सूचना दिन्छ। हामीलाई त यो कार्यक्रम अहिले कुन तहमा कसरी चलिरहेछ भन्ने पनि थाहा छैन।”
त्यस्तो अध्ययन यथार्थपरक हुन सक्छ त भनेर सोधिएको प्रश्नमा उनले त्यसका लागि बाह्य सहयोग खोज्ने र त्यो ‘पूर्णतया यथार्थपरक’ हुने दाबी गरे।
(यो रिपोर्टिङका लागि ‘विद्आउट बोर्डर्स मिडिया फिलोसप’ का अंगका रूपमा ‘मेडिसिन्स सान्स फ्रन्टियर्स/डक्टर्स विद्आउट बोर्डर्स’ ले सघाएका छन्। अनुवाद : लक्ष्मण श्रेष्ठ ।)
