जसले पैसा तिर्न सक्छ, उसलाई मात्र सुरक्षा दिने प्रणाली बीमा होइन, व्यापार हो। अनि जुन राज्यले संवैधानिक रूपमा स्वास्थ्यको अधिकारलाई सुनिश्चित गरेर पनि बिरामी र गरिबले मात्रै प्रयोग गर्ने गरी कार्यक्रम बनाउँछ, त्यसले सुरक्षा सञ्जाल होइन, बरु धराप निर्माण गरिरहेको हुन्छ ।
सुकुमायासँग स्वास्थ्य बीमा परिचयपत्र छ। उनी आफ्नो परिवारका लागि वार्षिक ३,५०० रुपैयाँ बीमा शुल्क रकम प्रिमियमका रूपमा तिर्दै आएकी छन्। उनलाई भनिएको थियो— बीमाले उनको वार्षिक एक लाख रुपैयाँसम्मको स्वास्थ्योपचारको सुरक्षा गर्नेछ। वि.सं. २०७२ को भूकम्पपछि ऋण काढेर घर ठड्याएकी यी महिलाले कोभिड–१९ महामारीले परिवारको आम्दानी गुमेपछि पुरानो ऋण तिर्न पुनः अर्को ऋणको जोहो गरेको अवस्थामा उनलाई उपर्युक्त बीमा परिचयपत्रले एउटा वाचा गरेको थियो— अब आफ्नो स्वास्थ्यावस्थाले थप कङ्गाल बनाउने छैन। तर, सिन्धुपाल्चोकस्थित आफ्नो गाउँ नजिकै स्कुटरको ठक्करले उनको पेटमा चोट लाग्दा उक्त बीमाले काम गरेन। उनी यस्तो निजी अस्पतालमा पुग्नुपऱ्यो जसको सरकारी बीमा कार्यक्रमसँग कुनै साइनो सम्बन्ध थिएन। उनको आपतकालीन शल्यक्रिया र उपचारको कुल खर्च रकमबापतको बिल पाँच लाख रुपैयाँ उठ्यो जुन रकम बीमाद्वारा तोकिएको वार्षिक अधिकतम सीमाभन्दा पाँच गुणा बढी थियो। उक्त रकमको एक एक रुपैयाँ उनको आफ्नै खल्तीबाट खर्च गर्नु पर्ने भयो। आफूसँग भएको सम्पूर्ण बचत तथा बाँकी रकम सरसापट खोजेर उनले उक्त बिल चुक्ता गरिन्।
सुकुमाया अझै पनि स्वास्थ्य बीमामा विश्वास गर्छिन्। उनले लगातार तीन वर्षदेखि बीमा शुल्क तिरिरहेकी छन्। उनको गुनासो यत्ति हो कि बीमाले आफूसँग गरेको वाचा कहिल्यै पनि पूर्ण रूपमा पूरा गरेन। उपचारका लागि बीमा परिचयपत्र स्वीकार गर्ने अस्पतालमा परिवारका सदस्यको उपचार गराउने क्रममा उनले सधैँ एउटै प्रवृत्तिको सामना गरेकी छन्। उनी भन्छिन्, “बीमा अन्तर्गत प्रत्येक पटक सस्ता औषधिहरू मात्र पाइन्छन्, चिकित्सकले लेखिदिने ‘राम्रा’ औषधिहरू भने कहिल्यै पाइँदैनन्।” तत्पश्चात्: सन् २०२६ को सुरुआततिर उक्त आंशिक कभरेज पनि गायब भयो। देशकै सबैभन्दा पुरानो र ठूलो सरकारी अस्पताल, त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण (टिचिङ) अस्पतालले २०८२ माघ १ गते (मध्य जनवरी २०२६) देखि लागू हुने गरी बीमामा आधारित सम्पूर्ण सेवा स्थगित गर्यो। लगत्तै नेपालको प्रमुख मुटु अस्पताल शहीद गंगालाल राष्ट्रिय हृदय केन्द्रले पनि त्यही गर्यो। केही साताभित्रै देशभरका पचासभन्दा बढी अस्पतालले बीमा परिचयपत्रका आधारमा उपचार प्रदान गर्न इन्कार गर्न थाले। सरकारले ती अस्पतालहरूलाई बीमा दाबी बापतको अर्बौँ रुपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेछ।
अस्पतालहरूले कुनै बदनियत राखेर उपचार गर्न अस्वीकार गरेका थिएनन्। बरु राज्यले पर्याप्त बजेट विनियोजन गर्न नसकेको कार्यक्रमको आर्थिक भार ती अस्पतालहरू आफैँले भरथेग गरेकोमा आखिर यही आर्थिक भारले किल्चिएर उनीहरू थला परेका थिए। त्रिवि शिक्षण अस्पतालका कार्यकारी निर्देशक डा. सुवास आचार्यले यस्तो अवस्था आउँदैछ भनेर स्वास्थ्य मन्त्रालयलाई पहिल्यै चेतावनी दिएका थिए। “हामी यसलाई धान्न सक्दैनौँ,” उनी यस पङ्क्तिकारसँग भन्छन्, “पछिल्लो ६ महिनामा मैले उनीहरूलाई करिब १० वटा पत्र लेखिसकेको छु। हामी यसलाई धान्नै सक्दैनौँ।” तर उनको कुराको सुनुवाइ कसैले पनि गरेन। “उनीहरूले नेपालभरिका एवं काठमाडौँका जुनसुकै अस्पतालमा पनि स्वास्थ्य बीमा परिचयपत्रले काम गर्ने बताएका थिए,” सुकुमायाले भनिन्, “तर त्यस्तो केही पनि भएन। अहिले त यो बन्द भइसक्यो।”
नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संविधानद्वारा सुनिश्चित स्वास्थ्यको हकलाई व्यवहारमा उतार्ने देशको इतिहासमै सबैभन्दा महत्त्वाकांक्षी प्रयास थियो। २०७२ मा सुरु भई २०७४ सालको ‘स्वास्थ्य बीमा ऐन’ मार्फत कानूनी रूप दिइएको यस कार्यक्रमले परिवारले धान्न सक्ने बीमा शुल्कमा सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच (युनिभर्सल हेल्थ कभरेज) उपलब्धताको वाचा गरेको थियो। त्यसको आठ वर्षपछि भने यो कार्यक्रम गम्भीर संकटमा परेको छ। अस्पतालहरू अर्बौँको भुक्तानी अभावको भारले थिचिएका छन्, बिरामीहरू आफ्नो बीमा उपलब्धता (कभरेज) भन्दा पाँच गुणा बढी रकम आफ्नो खल्तीबाट तिर्न बाध्य छन् भने यस प्रणालीका परिकल्पनाकारहरू आफूले पहिल्यै जनाउ दिए जसरी नै बीमा कार्यक्रम असफल भइरहेको परिदृश्य टुलुटुलु हेर्न विवश छन्। सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँचको यात्रा २०७२ मा जारी नेपालको संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा स्थापित गरेको छ। धारा ३५ ले प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने, स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच हुने र कसैलाई पनि आपतकालीन स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित नगरिने कुराको सुनिश्चितता गरेको छ। उक्त वाचा पूरा गर्ने एउटा महत्त्वपूर्ण माध्यमका रूपमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम रहेको थियो।
वार्षिक बीमा शुल्क भुक्तानी गरेपश्चात् प्रत्येक परिवारले समान स्वास्थ्य कभरेज प्राप्त गर्ने व्यवस्था रहेको यस कार्यक्रमले देशभरका स्वास्थ्य संस्थामा बहिरङ्ग (आउट पेसेन्ट) र अन्तरङ्ग (इन पेसेन्ट) सेवा, शल्यक्रिया, औषधि र एम्बुलेन्स सेवालाई समेटेको थियो। ऐनअन्तर्गत सबै नेपालीका लागि बीमामा आबद्ध हुनु अनिवार्य थियो। अति गरिब, ज्येष्ठ नागरिक, एचआईभी सङ्क्रमित तथा पूर्ण अशक्त अपाङ्गता भएका व्यक्तिको सम्पूर्ण बीमा शुल्क सरकारले बेहोर्ने व्यवस्था थियो। यसको मुख्य सिद्धान्त नै स्वस्थले बिरामीलाई सहयोग गर्ने, धनीले गरिबलाई सहयोग गर्ने गरी अन्तर–अनुदान (क्रस–सब्सिडी) उपलब्ध गराउने तथा बीमा प्रिमियम भुक्तानी गर्न नसक्नेहरूको खर्च राज्यले बेहोर्ने भन्ने रहेको थियो। यो समताको सिद्धान्तमा आधारित प्रणाली थियो। बीमा सुधार सल्लाहकार समितिको सन् २०२४ को प्रतिवेदनअनुसार अक्टोबर २०२४ सम्ममा सबै ७७ जिल्लाका ४८५ सेवा प्रदायकको सञ्जालमार्फत ८३ लाख व्यक्तिहरू यसमा आबद्ध भइसकेका थिए। कागजी रूपमा हेर्ने हो भने विश्व स्वास्थ्य सङ्गठनले “जनस्वास्थ्यको क्षेत्रमा उपलब्ध सबैभन्दा शक्तिशाली अवधारणा” भनी आत्मसात् गरेको सर्वव्यापी स्वास्थ्य सुरक्षा लगभग हाम्रो पहुँचमा पुग्न लागेको जस्तो देखियो।
तर यो बीमा कार्यक्रम अचानक आकाशबाट खसेर प्रकट भएको थिएन। यो त दशकौँसम्मको वकालत तथा पैरवी एवं प्रगतिको जगमा उभिएको थियो। र यो यस्तो समयमा आयो, जतिबेला नेपालको जनस्वास्थ्य प्रणालीले आफ्नो इतिहासमै सबैभन्दा द्रूत गतिमा फड्को मारिरहेको थियो। २०६२/०६३ सालको दोस्रो जनआन्दोलन तथा राजतन्त्रको अन्त्यपश्चात् नेपालमा स्वास्थ्य क्षेत्रको रूपान्तरणकारी आधारशिला निर्माण भएको थियो। अन्तरिम संविधान–२०६३ को मस्यौदा तयार भइरहेको एवं पहिलोपटक स्वास्थ्य मन्त्री, उपप्रधानमन्त्रीको हैसियतमा कार्यरत रहेको राजनीतिक परिदृश्यले स्वास्थ्य क्षेत्रका नीति निर्माता तथा अभियन्ताको एउटा पुस्ताका लागि स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा अगाडि बढाउने अनुकूलता सिर्जना गरेको थियो। त्यस बखतका प्रयासको केन्द्रमा रहेका डा. महेश मास्के उक्त क्षण सम्झिँदै भन्छन्, “स्वास्थ्यलाई आधारभूत मानवअधिकारका रूपमा स्वीकार्ने एउटा ठूलो समूह पहिले नै तयार भइसकेको थियो।” उनी थप्छन्, “यो नारा ९० को दशकदेखि नै सुरु भइसकेको थियो।” यसै पृष्ठभूमिमा निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका लागि १० बुँदे कार्यक्रम घोषणा गरिएको थियो। स्वास्थ्य क्षेत्रको बजेट कूल राष्ट्रिय बजेटको ५ प्रतिशतभन्दा कमबाट बढेर ७.२ प्रतिशत पुगेको थियो।
धुलिखेल अस्पतालद्वारा स्वास्थ्य बीमाका सेवाग्राहीका लागि उपलब्ध गराइने ओ.पि.डी. टिकट ।
तर, यही अवधिमा नेपालको स्वास्थ्य पूर्वाधारमा ठूलो अंशमा वित्त पोषण गर्ने अन्तर्राष्ट्रिय दातृ निकाय बीच पनि बहस चलिरहेको थियो। विश्व बैंक र जर्मन विकास नियोग (जीआईजेड) ले आगामी स्वास्थ्य वित्त व्यवस्थापनका लागि ‘बीमा’ मोडलमा अगाडि बढ्न दबाब दिइरहेका थिए। अर्कोतर्फ बेलायती दातृ निकाय (तत्कालीन डीएफआईडी) ले भने आफ्नो देशको सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवा प्रणालीको अनुभवका आधारमा बीमाप्रति सचेत गराएको थियो। बीमा प्रणालीमा ठूलो प्रशासनिक चुनौती, भ्रष्टाचारको उच्च जोखिम र कर्मचारीतन्त्रको ढिलासुस्ती हुने उसको तर्क थियो। “बीमा मोडल अपनाउँदा बिचौलियाहरूको भूमिका यति बलियो हुन्छ कि वास्तविक व्यक्तिहरूमा लक्षित सेवा नपुग्ने अवस्था आउन सक्ने भन्ने उसको मुख्य तर्क थियो,” डा. मास्के स्मरण गर्छन्।
त्यस समयका लागि निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको तर्कले नै बहस जित्यो। यसले गाउँका स्वास्थ्य चौकीमा खोप, आधारभूत मातृत्व सेवा र अत्यावश्यक औषधिहरू उपलब्ध गराउन प्रभावकारी भूमिका खेल्यो। तर, यो मोडलले नेपालीहरूलाई निरन्तर मारिरहेको एवं झन् गरिब बनाइरहेको स्वास्थ्य क्षेत्रको गहिरो असमानतालाई सम्बोधन गर्न सक्दैनथ्यो र सकेन पनि। जस्तो: शल्यक्रिया, क्यान्सरको उपचार, लामो समयको अस्पताल बसाइ वा मधुमेह र उच्च रक्तचाप जस्ता दीर्घरोगको उपचारका क्रममा हुने अत्यधिक ठूलो मात्राको स्वास्थ्य खर्चलाई यसले समेट्न सक्दैनथ्यो। जब ग्रामीण परिवारहरूलाई स्वास्थ्य चौकीले उपलब्ध गराउन नसक्ने स्वास्थ्योपचार आवश्यक पर्थ्यो, उनीहरू जिल्ला सदरमुकाम वा ठूला शहरमा उदारवादी अर्थनीतिका कारण तीव्र रूपमा विस्तार भइरहेका निजी अस्पताल धाउन बाध्य हुन्थे। सन् २०२० सम्म आइपुग्दा नेपालको कूल स्वास्थ्य सेवाको करिब ४० प्रतिशत हिस्सा निजी क्षेत्रले ओगटेको थियो। राष्ट्रिय स्वास्थ्य लेखा २०१९/२० का अनुसार कूल स्वास्थ्य खर्चको ५४ प्रतिशतभन्दा बढी हिस्सा नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट बेहोर्नु परिरहेको थियो। राज्यले निःशुल्क उपलब्ध गराउने आधारभूत सेवा र व्यक्तिहरूलाई आवश्यक पर्ने दोस्रो तथा तेस्रो तहको स्वास्थ्योपचार सेवा बीचको खाडल बढ्दै गयो। यही खाडल पुर्ने एउटा औजारका रूपमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई पहिचान गरिएको थियो।
मुख्य प्रश्न के थियो भने यसको कार्यान्वयन गर्ने कसरी? डा. मास्के र अन्य विज्ञहरूले दुईतर्फी मोडल प्रस्ताव गरेका थिए: स्थानीय सरकारमार्फत सबैका लागि निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने र त्योभन्दा माथिल्लो द्वितीय र तृतीय स्तरको उपचारका लागि स्वास्थ्य बीमा प्रणालीको प्रयोग गर्ने। यो कानूनको राजनीतिक अगुवा थिए गगन थापा। २०७३ भदौमा स्वास्थ्य मन्त्रीमा नियुक्त भएपश्चात् २०७४ जेठमा मन्त्रालय छाड्नुअघिसम्म उनले बीमा विधेयकलाई अगाडि बढाए। उनीपछि आएका मन्त्री गिरिराजमणि पोखरेलको कार्यकालमा २०७४ को असोजमा संसद्ले यसलाई पारित गर्यो। यो संरचनालाई २०७६ को राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीतिमा पनि समावेश गरियो। ऐनमा धेरै सराहनीय प्रावधान थिए— वार्षिक आम्दानीका आधारमा बीमा शुल्क रकम (प्रिमियम) निर्धारण गर्ने, सबै नागरिकका लागि अनिवार्य आबद्धता, विपन्नलक्षित सहुलियत र अनुदान तथा बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न एउटा स्वायत्त स्वास्थ्य बीमा बोर्ड। कागजमा यो नीति उत्कृष्ट थियो। समस्या कानूनमा थिएन, बरु सरकारले यसलाई कार्यान्वयन नै नगर्नुमा थियो।
कार्यान्वयनमा असफलता
स्वास्थ्य बीमा ऐनको दफा ७ (१) मा उल्लेख गरिएको छ, “स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आबद्ध हुँदा लाग्ने योगदान रकम, सह–भुक्तानी तथा भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिएबमोजिम हुनेछ। तर योगदान रकम वार्षिक आय समेतको आधारमा तोकिनेछ।” यो केवल सुझाव मात्र थिएन, कानूनी बाध्यता थियो। डा. मास्के मस्यौदा तयार गर्दा यो बुँदाका लागि आफूले अडान लिएको स्मरण गर्छन्। उनी भन्छन्, “सडकमा ज्यालादारी, निमेक गर्ने मजदुरले पनि ३,५०० तिर्ने र मैले पनि ३,५०० नै तिर्ने कुरा न्यायोचित छैन। म सजिलै १० वा १५ हजार तिर्न सक्छु।” अन्तर्वार्ताका क्रममा अधिकांश स्वास्थ्य विज्ञहरूले यस्तै धारणा व्यक्त गरे। संसदीय समीक्षापछि पनि यो प्रावधान ऐनमा कायमै रह्यो र कानून बन्यो। मास्के र उनको टोलीले परिवारको आर्थिक अवस्थाअनुसार स्वतः बीमाको तह निर्धारण गरी परिवारलाई आबद्ध गर्ने गरी रातो, नीलो र पहेँलो रङका गरिब परिवार परिचयपत्रको परिकल्पना गरेका थिए। तर, जब स्वास्थ्य बीमा बोर्डले नियमावली बनाउन थाल्यो, उसले एउटा यस्तो समस्याको सामना गर्यो, जसको समाधान सम्भवतः कसैसँग थिएन। त्यो हो– नेपालका अधिकांश श्रमशक्ति अनौपचारिक अर्थतन्त्रमा स्वरोजगार हुनु। “उनीहरूको आम्दानी के कति हो? उनीहरू कसरी बाँचिरहेका छन्?”
मास्के प्रश्न गर्छन्। बहुसंख्यक जनसंख्याको न त राष्ट्रिय आम्दानीको अभिलेख छ, न भरपर्दो करको विवरण नै। गरिब घरधुरी पहिचान गर्ने समानान्तर अभियान पनि २६ जिल्लामा पुगेपछि अलपत्र पऱ्यो। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लुएचओ) मा तीन दशक बिताएका र सरकारको २०८० को स्वास्थ्य बीमा सुधार सुझाव समितिका संयोजक समेत रहेका डा. शम्भुप्रसाद आचार्य भन्छन्, “को गरिब हो र को होइन भनेर छुट्याउनु नै कठिन कार्य भयो।”
कार्यक्रम सुरु गर्नुपर्ने दबाबका बीच जनसंख्याको आय अवस्थाबारे बुझ्ने तथ्यांकीय संरचनाको अभावमा बोर्डले आम्दानीका आधारमा वर्गीकरण गर्नुको सट्टा सबैका लागि एउटै दर कायम गरिदियो— सुरुमा प्रतिपरिवार २,५०० रुपैयाँ र पछि बढाएर ३,५०० रुपैयाँ। यसमा न आम्दानी प्रमाणीकरणको व्यवस्था थियो, न कुनै मापकीय मापदण्ड नै, र यो रकम न त कुनै सार्वजनिक वैज्ञानिक बीमाङ्कीय तथ्यांक विश्लेषणमा नै आधारित थियो। कानूनमा भएको उपरोक्त व्यवस्था व्यवहारतः कहिल्यै लागू गरिएन। मास्के यसलाई कार्यान्वयनको असफलता मान्छन् भने डा. आचार्यले “कसैले पनि यसलाई गम्भीरतापूर्वक नलिएको” बताउँछन्। आचार्यको समितिले पछि ७,००० देखि १५,००० सम्मको योगदान रकम प्रस्ताव गरेको थियो। यसले पूर्ण तथ्याङ्क नहुँदा पनि कानूनी आवश्यकतालाई केही हदसम्म सम्बोधन गर्न सक्थ्यो। तर, यस्तो पूर्वाधार निर्माण गर्नका निम्ति एक जना यस्तो स्वास्थ्य मन्त्रीको आवश्यकता थियो जो काम पूरा नभएसम्म पदमा रहिरहन सकोस्। “२५ वर्षमा २७ जना स्वास्थ्य मन्त्री फेरिए,” डा. आचार्य भन्छन्, “यहाँ न संस्थागत स्मृति छ, न त निरन्तरको राजनीतिक प्रतिबद्धता नै।” आज सुकुमायाले त्यही ३,५०० रुपैयाँ तिरिरहेकी छन् जुन सायदै कहिल्यै सरकारी अस्पतालमा पाइला टेक्नुपर्ने काठमाडौँका सम्पन्न परिवारले तिरिरहेका छन्। यो समता होइन, बरु स्वास्थ्यको अधिकारका लागि गरिबमाथि लगाइएको अतिरिक्त कर हो।
विघटनको बाटोमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम
त्यसपछि सुरु भयो प्रणालीको क्रमिक विघटन— एकपछि अर्को असफलताले अघिल्लो असफलतालाई झन् गम्भीर बनाउँदै लग्यो। बीमा शुल्क सबैका लागि एउटै दरमा तोकिएको हुँदा कार्यक्रमले पर्याप्त राजस्व संकलन गर्न सकेन। अनिवार्य आबद्धता लागू गर्न नसक्नु कार्यान्वयनको दोस्रो ठूलो असफलता थियो। आबद्धता अनिवार्य नभई व्यवहारतः स्वैच्छिक जस्तै बन्न पुगेकाले महँगो उपचार आवश्यक पर्न सक्ने अनुमान गरिएका दीर्घरोगी, वृद्धवृद्धा तथा पूर्वनिर्धारित बिरामी अवस्थाका व्यक्तिहरू मात्र कार्यक्रममा सहभागी हुन थाले। स्वास्थ्य अर्थशास्त्रमा यसलाई ’प्रतिकूल छनोट’ (एडभर्स सेलेक्सन) भनिन्छ। बीमा स्वीकार नै नगर्ने, निजी अस्पताल प्रयोग गर्ने तथा आफ्नै खल्तीबाट खर्च बेहोर्न सक्ने भएको हुनाले सम्पन्न नेपाली नागरिकहरूसँग यसमा जोडिनुपर्नाको कारण झनै थोरै थियो। औपचारिक क्षेत्रको रूपमा रहेका निजामती कर्मचारी, सेना, प्रहरीलगायत प्रत्येकले आफ्नै समानान्तर योजना चलाइरहेकाले उनीहरू पनि यसबाट पूर्णतया बाहिरै रहे। निजामती कर्मचारीहरूले आफ्नो सञ्चय कोषबाट १० लाख रुपैयाँसम्मको रकम निकाल्न सक्छन्। सेना र प्रहरीका आफ्नै अस्पतालहरू छन्। शम्भुप्रसाद आचार्यको शब्दमा, नेपालको स्वास्थ्य क्षेत्रमा वित्तीय व्यवस्थापनको परिदृश्य एउटा “दुःस्वप्न” बनेको थियो।
स्वास्थ्य मन्त्रालयअन्तर्गत मात्रै कम्तीमा आठ वटा ठूला अनुदान कार्यक्रम सञ्चालनमा थिए, त्यसमाथि प्रदेश तथा स्थानीय सरकारले आफ्नै कार्यक्रम थपिरहेका थिए। “मैले प्रधानमन्त्रीलाई भनेको थिएँ: तपाईं यो बीमाको प्रचार गर्दै हुनुहुन्छ, तर तपाईं आफैँ यसमा बिमित हुनुहुन्न।” आचार्यले थपे, “स्वास्थ्य मन्त्रालयका कुनै पनि कर्मचारी यसमा आबद्ध छैनन्। अनि तपाईं अन्य व्यक्तिले बीमा गरून् भन्ने कसरी अपेक्षा गर्नुहुन्छ?” नेपालले सवारी साधनका लागि अनिवार्य बीमा लागू गरेको छ। तर व्यक्तिका लागि भने यसको अनिवार्यता रहेको छैन। सुधार समितिका अनुसार बीमामा आबद्ध भएकामध्ये ७० प्रतिशत लक्षित समूहका थिए, अर्थात् उनीहरू प्रणालीलाई आर्थिक रूपमा धान्न आवश्यक पर्ने स्वस्थ र कार्यशील उमेर समूहका योगदानकर्ताहरू थिएनन्। सदस्यता छोड्ने दर पनि अत्यन्त उच्च थियो। व्यक्तिहरू बिरामी पर्दा मात्र कार्यक्रममा आबद्ध हुन्थे र आफ्नो एक लाखको खर्च सीमा समाप्त भएपछि सदस्यता नवीकरण गर्दैनथे। दुर्गम क्षेत्रहरूमा त बिरामीहरूलाई आफ्नो बीमाको म्याद कहिले सकियो भन्ने समेत थाहा हुँदैनथ्यो। जुम्लाका डा. अरुण उप्रेतीले यस पङ्क्तिकारसमक्ष बताए, “नवीकरण कहिले गर्ने भनेर तपाईं आफैँले सम्झिनु पर्छ। सरकारले उनीहरूलाई नवीकरणको सूचना दिँदैन।”
काभ्रेस्थित धुलिखेल अस्पतालमा स्वास्थ्य बीमाका सेवा लिँदै एक सेवाग्राही ।
यसलाई झन् जटिल बनाउने र कार्यान्वयनमा विफलता ल्याउने तेस्रो समस्या थपियो– यस्तो किसिमको शासकीय संरचना जसले यी कुनै पनि समस्या तत्काल समाधान गर्नै नसकिने कुरा सुनिश्चित गर्यो। स्वास्थ्य बीमा बोर्ड नाममा स्वायत्त थियो तर व्यवहारमा भने मन्त्रालयको बन्दी थियो। बोर्डका कार्यकारी निर्देशक स्वास्थ्य मन्त्रीको सिफारिसमा नियुक्त हुन्थे, यसको बजेट मन्त्रालयमार्फत नै परिचालित गरिन्थ्यो र यहाँसम्म कि कर्मचारी पनि मन्त्रालयबाटै खटाउने गरिन्थ्यो। “बोर्डमाथि मन्त्रालयको ठूलो नियन्त्रण छ,” शम्भु आचार्य भन्छन्, “तर मन्त्रालयसँग पनि यससम्बन्धी सम्पूर्ण निर्णय गर्ने अधिकार छैन, त्यसैले यसलाई मन्त्रालयले समग्र रूपमा हेर्न सकिरहेको छैन।” प्रधानमन्त्री कार्यालयसँग बोर्डको कुनै प्रत्यक्ष सम्पर्कको व्यवस्था थिएन। वित्तीय सहायताका लागि अर्थ मन्त्रालय वा सदस्य आबद्धताका लागि श्रम मन्त्रालयसँग यसको कुनै समन्वय थिएन— जबकि यस कार्यक्रमलाई उपरोक्त मन्त्रालयहरूको सहयोग अपरिहार्य थियो। त्यसमाथि स्वास्थ्य सेवा खरिद गर्ने निकाय एवं यसको नियमन गर्ने निकाय समेत एउटै थियो जसलाई शम्भु आचार्य सिधै ‘स्वार्थको टकराव’ भनी व्याख्या गर्छन्। यसमा गुणस्तर सुनिश्चित गर्ने संयन्त्र, लागत नियन्त्रण गर्ने साधन, उपचार कार्यविधि तथा मूल्य निर्धारणका मापदण्डको अभाव थियो।
“त्यस्ता विषयहरूको पूर्णतया अभाव थियो,” आचार्य भन्छन्, “त्यहाँ सानोतिनो लेखापरीक्षण वा त्यस्तै किसिमको कुनै कुरा थिएन। केही पनि थिएन।” स्थापनाको झन्डै एक दशक भइसक्दासमेत बोर्डको कुनै स्थायी सांगठनिक संरचना थिएन। त्रिवि शिक्षण अस्पतालका सुवास आचार्यले पङ्क्तिकारसँग भने, “यो सबै अर्थशास्त्रको विषय बनेको छ। सेवाप्रवाहसँग यसको कुनै लिनुदिनु, साइनो सम्बन्ध छैन।” उनको तर्कअनुसार बोर्ड कि अर्थ मन्त्रालय कि त प्रधानमन्त्री कार्यालय मातहत हुनुपर्थ्यो। शम्भु आचार्यले भने अलि फरक मोडलको परिकल्पना गरेका थिए– एउटै मन्त्रालयप्रति मात्र जवाफदेही नभई स्वास्थ्य, अर्थ र श्रम मन्त्रालयबीचको समन्वयमा काम गर्न सक्षम स्वतन्त्र निकाय उनको परिकल्पना थियो। यस्तो अभ्यास थाइल्यान्डमा थियो। तर यसको सट्टा नेपालको स्वास्थ्य बीमा बोर्ड एउटा यस्तो मन्त्रालयभित्र बन्दी बनेर बस्यो जसलाई कार्यक्रमको बजेट समेत प्रभावकारी रूपमा व्यवस्थापन गर्ने अख्तियारसम्म थिएन। बोर्डले अस्पतालहरूलाई उपचारको वास्तविक लागतअनुसारको रकम भुक्तानी गर्न नसक्दा यसले निश्चित दरका प्याकेज निर्धारण गर्यो— निमोनियाका लागि १५,००० रुपैयाँ, पिसाब नलीको संक्रमणका लागि ९,००० देखि १०,००० रुपैयाँ। अस्पतालले सरकारी बजेटबाट तलब प्राप्त गरोस् वा आफूले उपचार गरेका बिरामीहरूबाट एक एक रुपैयाँ कमाएर चलेको नै किन नहोस्, दुवै अवस्थामा यसले एउटै दर प्रस्ताव गर्यो।
सुवास आचार्यले बोर्डलाई वर्षौंदेखि चेतावनी दिँदै आएका थिए, “तपाईंहरू जुन प्रणाली लागू गर्न खोज्दै हुनुहुन्छ, त्यो उत्तर अमेरिका र युरोपमा सन् २००० को दशकको सुरुआतमा असफल भइसकेको थियो। तपाईंहरू यहाँ त्यस्तो कुरा लागू गर्न खोज्दै हुनुहुन्छ, जुन अन्य देशमा बीस वर्षअघि नै असफल भइसकेको थियो।” उनी वास्तविक उपचार लागतका आधारमा दाबी रकम भुक्तानी गर्ने घटना–आधारित सोधभर्नाको वकालत गर्छन्। सरकारी अस्पतालहरूले ७० देखि ८० प्रतिशत दाबी गर्ने भएकाले यसले प्रक्रियागत झन्झटलाई उल्लेख्य रूपमा कम गर्ने उनको तर्क थियो। बोर्डले उनको तर्कको बेवास्ता गर्यो। त्रिवि शिक्षण अस्पतालले बीमा स्वीकार गर्न सुरु गर्दा बोर्डले १६० प्रकारका उपचार प्रक्रिया मात्र परिभाषित गर्यो। जबकि शिक्षण अस्पतालले ३,००० वटा प्रक्रिया सम्पादन गर्छ। बोर्डले “अन्य” शीर्षकको एउटा सामान्य श्रेणी बनायो। अस्पतालहरूले सोही ‘अन्य’ अन्तर्गत दाबी भुक्तानी पेस गरेपश्चात् बोर्डले उक्त सिंगो ‘अन्य’ शीर्षकको श्रेणी नै अस्वीकार गर्यो र अस्पतालले सेवा प्रदान गरिसकेपछि त्यसलाई खारेज गरिदियो।
बिरामीहरूले जे भोगे, त्यो उल्लिखित सबै कुराको परिणाम थियो। एउटा यस्तो प्रणाली जसले कभरेजको वाचा त गर्यो तर गुणस्तरीय सेवा उपलब्ध गराउन सकेन। विभिन्न जिल्लामा बीमा कार्यक्रम अध्ययन गरेका धुलिखेल अस्पतालका प्रशासकीय निर्देशक डा. विराजमान कर्माचार्यले बीमाको सदस्यता छोड्ने वा कहिल्यै आबद्ध नहुनेहरूबीच एउटै समान प्रवृत्ति रहेको फेला पारेका छन्, “कार्यक्रममा आबद्ध नहुने तथा नवीकरण नगर्ने व्यक्तिहरू सेवाको गुणस्तरलाई कारण मान्छन्। औषधिको उपलब्धता नहुने, समयमै उपचार नपाइने अवस्था विद्यमान छ। यदि हामी जसरी पनि निजी क्लिनिकमै जानुपर्छ भने यसका लागि समय र पैसाको खर्च किन गर्ने?” सुकुमायाले फार्मेसी काउन्टरमा गुणस्तरको समस्या रहेको देखिन्— सस्ता औषधिहरू बीमाको दायराभित्र पर्थे तर प्रभावकारी औषधिहरू भने पर्दैनथे। “उनीहरू थोरै मात्र औषधि दिन्छन्,” उनले पङ्क्तिकारसँग भनिन्, “अलि राम्रो औषधिका लागि उनीहरू यो बीमाअन्तर्गत पर्दैन भन्छन्। उनीहरू यसरी नै धेरै पैसा लिन्छन्।” यो केवल एक जनाको मात्र गुनासो थिएन। कर्माचार्य दुई वटा छुट्टाछुट्टै फार्मेसी काउन्टर राख्ने यो अभ्यास नेपालभरिका अधिकांश अस्पतालमा आफूले देखेको नियमित अभ्यास रहेको बताउँछन्।
ती दुई फार्मेसी काउन्टर– एउटा बीमा गरेका बिरामीहरूका लागि र अर्को खल्तीबाट पैसा तिर्नेहरूका लागि रहेका हुन्छन्। बीमा गरेकाहरूले उपलब्ध सबैभन्दा सस्तो औषधि पाउँछन्। पैसा तिर्ने बिरामीहरूले मात्र गुणस्तरीय औषधि प्राप्त गर्छन्। “लगभग हरेक अस्पतालले यसो गर्छन्,” उनले भने। प्रणालीमा कतै पनि गुणस्तर मापनका सूचकहरू थिएनन्। बिरामीहरू निको भइरहेका छन् कि छैनन् भनेर मापन गर्ने कुनै तरिका थिएन, न त परिणाम वा अनुभवको नै कुनै समग्र सूचकाङ्क रहेको थियो, असल उपचार र खराब उपचारबीच फरक छुट्याउने आधार नै थिएन। अर्को समस्या अत्यधिक उपभोगको प्रश्न पनि थियो। यस कार्यक्रमलाई एउटा लेनदेनको रूपमा पनि प्रचार गरिएको थियो— ३,५०० तिर्नुहोस्, एक लाखको सुविधा लिनुहोस्। प्रयोग नभएको रकम वर्षको अन्त्यमा स्वतः सकिन्छ। परिणामस्वरूप नवीकरण हुनुअघि सकेसम्म अधिकतम सेवा प्रयोग गर्ने प्रलोभन सिर्जना भयो। “बिरामीका परिवारले के सोच्छन् भने मैले ३,५०० तिरेको छु, मसँग एक लाख रुपैयाँ बराबरको अधिकार छ,” सुवास आचार्य भन्छन्। प्रारम्भमा सेवा लिने विन्दुमा कुनै किसिमको शुल्क थिएन। यसले स्वास्थ्य अर्थशास्त्रीहरूले भन्ने गरेको ‘नैतिक जोखिम’ (मोरल हाजार्ड) भन्ने अवस्थातर्फ डोहोऱ्याउन सक्छ भन्ने अवस्थाको विद्यमानता थियो पनि। तर अर्को पक्षको प्रमाण पनि उत्तिकै बलियो छ।
प्रतिपरिवार संकलन गरिएको औसत प्रिमियम ३,८०० रुपैयाँ थियो भने भुक्तानी गरिएको औसत दाबी रकम ८,३५० रुपैयाँ थियो। प्रिमियम आम्दानीको कति हिस्सा दाबी भुक्तानीमा खर्च हुन्छ भन्ने सूचकका रूपमा रहेको बीमाको दिगोपन मापन गर्ने ‘मेडिकल लस रेसियो’ २२० प्रतिशत पुगेको थियो। जबकि राम्रोसँग सुचारु रूपमा चलिरहेको प्रणालीमा यो आँकडा ८० देखि ८५ प्रतिशतको बीचमा हुन्छ। प्रिमियमबाट संकलित रकमले बोर्डको स्वास्थ्य सेवा खर्चको केवल २४ प्रतिशत मात्र धानिरहेको थियो। आवश्यक सुधार नगरिए सरकारलाई सन् २०२५ सम्ममा ३२ अर्ब र २०३० सम्ममा ६२.८ अर्ब रुपैयाँ अनुदान आवश्यक पर्ने अनुमान समितिले गरेको थियो। २०७६ को राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीतिले सुर्ती, मदिरा र अस्वस्थकर खानेकुरामा अतिरिक्त कर (सिन ट्याक्स) लगाउने प्रस्ताव पनि गरेको थियो। डा. मास्केको अनुमानमा सुर्ती र मदिराबाट संकलित राजस्व रकमलाई स्वास्थ्यका क्षेत्रमा हालको ५ प्रतिशतबाट बढाएर २५ प्रतिशत विनियोजन गर्दा ४२ अर्ब रुपैयाँ संकलन हुन्थ्यो। तर यीमध्ये केही पनि कार्यान्वयन भएन। स्वास्थ्य बजेट सन् २०१६ मा ७.२ प्रतिशत रहेकोमा २०२६ सम्म घटेर ४.९ प्रतिशतमा झऱ्यो। व्यक्तिको खल्तीबाट हुने खर्च बढेर ५४ प्रतिशत पुग्यो।
परिवारलाई आर्थिक बर्बादीबाट संरक्षण प्रदान गर्न तर्जुमा गरिएको कार्यक्रम असफल भएको थियो। “यस्ता ढिलासुस्तीले संस्थाहरूलाई नै ध्वस्त पार्न सक्छन्” भन्ने तथ्यप्रति “सरकार खासै गम्भीर भएको देखिँदैन,” कर्माचार्यको भनाइ छ। २०८२ को माघ महिनामा स्वास्थ्य संस्थाहरू साँच्चै ध्वस्त भए।
तीन अस्पताल, तीन दरार
सन् २०२५ को अन्त्यसम्ममा बोर्डले अस्पतालहरूलाई भुक्तानी गर्नुपर्ने बक्यौता रकम ११ अर्ब रुपैयाँ नाघिसकेको थियो। कतिपय अनुमानले यो रकम रु. १९ अर्ब हाराहारीमा रहेको देखाएका थिए। बीमा दाबी रकम महिनौँसम्म भुक्तानी हुँदैनथ्यो, कहिलेकाहीँ वर्ष दिनभन्दा बढी समयसम्म पनि भुक्तानी हुन सक्दैनथ्यो। लगातार तीन आर्थिक वर्षसम्म सरकारले आफूले कानूनी रूपमै कभरेज दिनुपर्ने लक्षित समूहका लागि बीमा शुल्कबापतको प्रिमियम तिर्न एक रुपैयाँ पनि उपलब्ध गराएको थिएन। सुधार कार्यदलको हिसाबकिताबअनुसार यस किसिमको सञ्चित ऋण मात्र १३ अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी थियो। बोर्डले लाखौँ विपन्न नागरिकलाई सेवा दिने विश्वास गरिएको थियो। त्यसलाई आवश्यक पर्ने बजेट उपलब्ध गराउने दायित्व बोकेको सरकारले बजेट उपलब्ध गराउन मानेन। यसैबीच बदनियतपूर्ण व्यावसायिक हतकण्डाले यो संकटलाई झनै गम्भीर बनाइदियो। कतिपय निजी स्वास्थ्य संस्थाहरूले बिरामीहरूलाई आफैँ बीमामा आबद्ध गराउने, उनीहरूको बीमा शुल्क तिरिदिने, अनावश्यक परीक्षण गर्न लगाउने तथा त्यसको बिल बोर्डमा पेस गर्ने लगायतका कार्य गर्न थाले। दाबी भुक्तानी सहजै फर्स्योट गराउन कतिपयले बोर्डका कर्मचारीहरूलाई ५ देखि १० प्रतिशतसम्म कमिसन समेत बुझाउन थाले।
बदनियतपूर्ण काम र इमानदार प्राविधिक त्रुटिबीचको फरक छुट्याउनुको सट्टा बोर्डले सबै अस्पताललाई एउटै डालोमा राखेर हेर्ने र सबैको भुक्तानीमा ढिलाइ गर्ने नीति अख्तियार गर्यो। “शिक्षण अस्पताल, वीर अस्पताल, सिभिल अस्पतालजस्ता अस्पतालका हामीले किन नक्कली दाबी पेस गर्थ्यौं र?” सुवास आचार्य भन्छन्, “हामी त सरकारी संस्था हौँ नि।” शिक्षण अस्पतालले सेवा स्थगित गर्दाका बखत त्यहाँ दैनिक ५०० देखि ६०० बीमाका बिरामीले उपचार पाइरहेका थिए भने अस्पतालले दैनिक २० देखि ३० लाख रुपैयाँको दाबी पेस गरिरहेको थियो। तर, बोर्डले ती दाबीमध्ये प्रत्येक महिना १ देखि २ करोड रुपैयाँसम्मको दाबी भुक्तानी अस्वीकृत गरिदिन्थ्यो, जुन वार्षिक रूपमा २० देखि २५ करोड रुपैयाँ हुन आउँथ्यो। अस्पतालले बिरामीको उपचार गरेर डिस्चार्ज गरिसकेको हुन्थ्यो तर त्यसबापतको सोधभर्ना भने पाउँदैनथ्यो। “बिरामीको उपचार गरियो र अस्पतालबाट डिस्चार्ज गरियो,” सुवास आचार्यले यस पङ्क्तिकारसँग भने, “बिरामी घर गइसकेको हुन्छ। तर त्यो दाबी स्वास्थ्य बीमा बोर्डको खातामा पनि देखिँदैन।” त्यसपछि शिक्षण अस्पतालसँग १५ दिनको पूर्वसूचना दिएर सेवा स्थगित गर्नुबाहेक अर्को विकल्प रहेन। उनीहरूले त्यतिबेलासम्म बीमाअन्तर्गत भर्ना भएका बिरामीहरूमध्ये सबै बिरामी डिस्चार्ज नहोउन्जेलसम्म उपचार भने जारी नै राखे। यसको प्रत्युत्तरस्वरूप सरकारले लागत न्यूनीकरण गर्ने नाममा बहिरङ्ग सेवा (ओपिडी) को खर्च सीमा २५,००० रुपैयाँ तोकिदियो र सेवा लिने बिन्दुमै शुल्क लाग्ने व्यवस्था लागू गर्यो।
यसले दीर्घकालीन रूपमा लागत घटाउन मद्दत गर्ने रोकथाममूलक उपचारलाई निरुत्साहित गर्छ भने वार्षिक उपचार खर्च उक्त सीमाभन्दा कयौँ गुणा बढी हुने दीर्घरोगीहरूलाई बीचैमा बेवारिसे छाडिदिन्छ। शम्भु आचार्य नेतृत्वको कार्यदलले बीमा कभरेज बढाएर ५ लाख पुर्याउन सिफारिस गरेको थियो। तर त्यसको ठीक विपरीत सरकारले यसमा कटौती गर्यो। काभ्रेस्थित धुलिखेल अस्पतालले भने आफ्नो सेवा रोकेन। सरकारले धुलिखेल अस्पताललाई करिब ६० करोड रुपैयाँ बुझाउन बाँकी थियो। ८ महिनासम्म एक रुपैयाँसम्म भुक्तानी नआएको अवस्थामा पनि अस्पतालले दैनिक झन्डै १५ लाख रुपैयाँ बराबरको दाबी पेस गरिरहेको थियो। काठमाडौँभन्दा पूर्वको पहाडी भेगमा सामुदायिक अस्पताल निर्माण गर्न ३० वर्षअघि अस्ट्रियाको भिएना सहरको करिअर छोडेर नेपाल फर्किएका कार्यकारी निर्देशक डा. रामकान्त माकाजु श्रेष्ठ यसबारे सरल शब्दमा भन्छन्, “जीवनको मूल्य हुँदैन। यो अनमोल हुन्छ। बिरामी हुनु कसैको रोजाइ हुँदैन। कोही पनि बिरामी हुन चाहँदैन।” कर्माचार्यले अस्पतालसँग अब करिब एक महिना धान्न सक्ने मात्र आर्थिक सञ्चिति बाँकी रहेको यस पङ्क्तिकारसँग बताए। सम्पूर्ण आर्थिक भार औषधि, उपकरण र उपभोग्य सामग्री उपलब्ध गराउने आपूर्तिकर्ताहरूमाथि सरेको थियो। उनीहरूले आफूले विश्वास गरेको अस्पतालप्रतिको भरोसाकै आधारमा उधारोमा सामग्री आपूर्ति गरिरहेका थिए।
आपूर्तिकर्ताहरू पनि जेनतेन बाँच्न सङ्घर्ष गरिरहेका छन्,” उनले भने, “यसले गर्दा मलाई रातभरि निद्रा लाग्दैन।” धुलिखेल अस्पतालको कूल आम्दानीको ४० प्रतिशत हिस्सा बीमाबापत प्राप्त रकमले ओगटेको थियो। अब अस्पतालको अस्तित्व पूर्णतया आफ्नै खल्तीबाट पैसा तिर्ने बाँकी ६० प्रतिशत बिरामीहरू तथा अहिलेसम्म कहिल्यै आफ्नो बोलीवचन नतोडेको अस्पतालमाथि दाउ लगाइरहेका ऋणदाताहरूको सद्भावमा टिकेको छ। धुलिखेल न सरकारी अस्पताल हो, न त निजी नै। यो समुदायको स्वामित्वमा रहेको अस्पताल हो। यस अस्पतालका प्रत्येक कर्मचारीको सुरुआती दिनदेखि नै बीमा गरिएको छ, कर्मचारीका सन्तानका लागि विद्यालय स्थापना गरिएको छ भने २० प्रतिशत बिरामीलाई परोपकारी उपचार सेवा प्रदान गरिँदै आइएको छ। डा. रामका अनुसार तीस वर्षको इतिहासमा पैसा तिर्न नसकेको कारण एक जना पनि बिरामी उपचार नपाई फर्कनु परेको छैन। आफ्नो अनुसन्धानका क्रममा कर्माचार्यले नेपालभरका अस्पतालहरूले बीमा गरेकाहरूलाई सस्तो औषधि र खल्तीबाट पैसा तिर्नेहरूलाई प्रभावकारी औषधि बिक्री गर्ने दुई छुट्टाछुट्टै फार्मेसी काउन्टर सञ्चालन गरिरहेको तथ्य फेला पारेपछि धुलिखेलले त्यो बाटो पछ्याउन अस्वीकार गर्यो। “मैले औषधि उपलब्ध गराइसकेपछि उक्त औषधिले काम गर्नुपर्छ,” उनले भने।
“हाम्रा सरसफाइ कर्मचारीलाई तेस्रो दर्जाको उपचार र हाम्रा प्राध्यापकहरूलाई पहिलो दर्जाको उपचार प्रदान गर्ने भन्ने हुनै सक्दैन।” तर बीमा प्रणालीले निर्धारण गरेको सोधभर्नाको दरले अस्पतालको उक्त अडानलाई आर्थिक रूपमा अव्यावहारिक बनाएको थियो। अस्पतालले सरकारी बजेटबाट तलब प्राप्त गरोस् वा एक–एक रुपैयाँ आफैँ कमाओस्, निमोनिया प्याकेजका लागि १५,००० रुपैयाँ नै तोकिएको थियो। अस्पतालका मेडिकल डाइरेक्टर डा. बलराम मल्ल भन्छन्, “एपेन्डिसाइटिसको शल्यक्रियाका लागि सरकारी अस्पतालले १० हजार पाउने र हामीजस्तो अस्पताललाई पनि त्यही १० हजार मात्र दिने हो भने हामीले अस्पताल कसरी चलाउने?” धुलिखेल अस्पताल अझै पनि यी घाटा सहेरै बसिरहेको छ। “हामी यस्ता चुनौती बेहोरिरहेका छौँ,” कर्माचार्यको भनाइ छ, “किनभने हामी सरकार सफल भएको देख्न चाहन्छौँ।” जुम्लाबाट हेर्दा भने यस संकटको परिदृश्य अलि फरक देखिन्थ्यो। डा. अरुण उप्रेती कर्णाली स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानमा हाडजोर्नी (अर्थोपेडिक्स) का अध्यापक हुन्। उनी जिल्लाभरकै सीमित विशेषज्ञ चिकित्सकमध्येका एक हुन्।
त्यहाँ हेलिकोप्टरमार्फत बिरामीको उद्धार गर्दा १३ देखि १४ लाख रुपैयाँ खर्च लाग्छ। एम्बुलेन्स चढेर अस्पताल पुग्न १० देखि १२ घण्टासम्म लाग्न सक्छ। “स्वास्थ्य बीमाले यहाँका मानिसहरूको जीवनस्तरमा परिवर्तन ल्याइदिएको छ,” उनले यस पङ्क्तिकारसँग भने। काठमाडौँमा भन्दा अगावै कर्णालीमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु भएको थियो र यहाँ यसप्रतिको प्रतिक्रिया धेरै सकारात्मक थियो। राजधानीमा अपर्याप्त मानिने एक लाखको कभरेज त्यस्तो ठाउँका लागि भने वास्तविक सुरक्षा कवच हो किनभने यहाँ उपचार पाउने र केही पनि नपाउनेबीचको फरक नै यही एक लाख हो। “पैसाको अभावकै कारण अहिलेसम्म कोही पनि उपचारबाट वञ्चित हुनुपरेको छैन,” उप्रेतीले भने। उनको अस्पतालले पनि बोर्डबाट करिब १ करोड रुपैयाँ लिन बाँकी थियो। तर सेवा बन्द गर्नेबारे कहिल्यै सोचेन। “यदि सेवा बन्द भयो भने बिरामीहरूसँग अर्को कुनै विकल्प नै हुँदैन। जुम्ला जिल्लाभरि यो एउटा मात्र अस्पताल हो।” तर उनको संस्थाले प्रदान गर्ने सेवामध्ये ४० देखि ५० प्रतिशत मात्र बीमाले समेट्छ। धेरैजसो उपचार प्रक्रिया र परीक्षणलाई यसको दायराबाट पूर्ण रूपमै बाहेक गरिएको छ। विगत ८ वर्षदेखि कर्मचारीको तलब वृद्धि भएको छैन।
धुलिखेल अस्पतालमा स्वास्थ्य बीमाका सेवाग्राहीलाई चिकित्सकले उपलब्ध गराएको प्रेस्क्रिप्सन।
आगामी बाटो
मैले कुरा गरेका विशेषज्ञहरूमध्ये सबैको एउटै दृढ मत थियो— यस कार्यक्रमलाई जसरी पनि जोगाउनै पर्छ। यसको विकल्प भनेको पूर्ण रूपमा आफ्नै खल्तीबाट खर्च बेहोर्नुपर्ने स्वास्थ्य सेवामै फर्कनु हो। यसो गर्दा अति विपन्न र उपचार अनिवार्य भएका बिरामीहरू मारमा पर्छन् र परिणाम देशकै बर्बादी हुन्छ। “स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमबाट पछाडि फर्कने ठाउँ छैन,” कर्माचार्यले पङ्क्तिकारसँग भने, “बीमा कार्यक्रमलाई सफल बनाउनु अब सरकार र सबै सरोकारवालाहरूको अनिवार्य दायित्व हो।” नेपालले गर्नुपर्ने काम अरू देशमा भइसकेको छ। जापानमा निजी पूरक बीमा भएका नागरिकले समेत अनिवार्य सार्वजनिक प्रणालीमा योगदान गर्नु पर्छ। यसबाट बाहिरिने कुनै विकल्प छैन। यदि तपाईं अन्य बिरामीसँगैको साझा वार्डको सट्टा निजी कोठा प्रयोग गर्न चाहनुहुन्छ भने त्यसमा तपाईंको आफ्नै व्यक्तिगत खर्च लाग्छ तर यसका आधारमा आधारभूत योगदान रकममा कुनै पनि किसिमको सम्झौता हुँदैन। दक्षिण कोरियाले तलबबाटै स्वतः प्रिमियम कट्टा गर्छ। अनौपचारिक क्षेत्रका हकमा ६ हप्ताभित्र बीमा रकम भुक्तानी नगरिए सरकारले सिधै बैंक खाताबाट रकम तान्छ। रुवान्डाले समुदायमा आधारित सम्पत्ति वर्गीकरणमार्फत ९० प्रतिशतभन्दा बढी कभरेज हासिल गरेको छ। उसले घरधुरीलाई विभिन्न तहमा विभाजन गरी सोहीअनुसार योगदान रकम तोक्ने गरेको छ।
यी देशहरूले आम्दानीमा आधारित प्रिमियम, अनिवार्य आबद्धता तथा राजनीतिक प्रतिबद्धताको उदाहरणीय अभ्यास गरेका छन्। स्वास्थ्य बीमालाई नेपालले कानूनमा त अनिवार्य गर्न पुग्यो। तर, व्यवहारमा भने कहिल्यै लागू गरेन। रिपोर्टिङका क्रममा स्वास्थ्य क्षेत्रका विभिन्न विशेषज्ञहरूबाट प्राप्त सुधारका सुझावलाई मुख्यतया तीनवटा श्रेणीमा राख्न सकिन्छः प्रणालीको वित्तपोषण, जोखिम समूह कोष (रिस्क पूल) को निर्माण तथा सुदृढ व्यवस्थापनको सुनिश्चितता। यी सबै नेपालको संविधानको धारा ३५ ले कानूनी रूपमा प्रतिबद्धता जनाएको— नेपालका प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्यको मौलिक हक हुनेछ भन्ने लक्ष्य प्राप्त गर्ने माध्यम हुन्। पहिलो, उचित वित्तपोषणबिना यस्तो सामाजिक कार्यक्रम चल्न सक्दैन। दीर्घकालीन सुधार कार्यदलले सिफारिस गरेझैँ अति गरिबहरूका लागि पूर्ण अनुदानको व्यवस्थासहित सबैका लागि तोकिएको एकमुस्ट ३,५०० रुपैयाँको विद्यमान बीमा रकम खारेज गरी ७,००० देखि १५,००० रुपैयाँसम्मको प्रगतिशील दर लागू गर्दै आम्दानीमा आधारित प्रिमियमसम्बन्धी ऐनको प्रावधानलाई अबिलम्ब कार्यान्वयनमा ल्याउनु पर्छ।
दोस्रो, कार्यदलको प्रमुख वित्तीय सिफारिसबमोजिम कभरेजको सीमा एक लाखबाट बढाएर पाँच लाख रुपैयाँ पुर्याउनु पर्छ। यस स्तरमा पुगेपछि मात्र बीमाले बिमितलाई विनाशै गराउने स्वास्थ्य खर्च (क्याटास्ट्रोफिक एक्सपेन्डिचर) बाट सुरक्षा प्रदान गर्न थाल्छ। अझ स्थिर प्रणालीतर्फको सङ्क्रमणकालीन अवधिमा तोकिएको राजस्वमार्फत कोष जुटाउन पनि सकिन्छ। जस्तोः सुर्ती र मदिराजन्य पदार्थमा लाग्ने अतिरिक्त करको हालको ५ प्रतिशत हिस्सालाई बढाएर २५ प्रतिशत स्वास्थ्य क्षेत्रमा रकमान्तर गर्ने हो भने वार्षिक ४२ अर्ब रुपैयाँ सङ्कलन हुन्छ, जुन कार्यक्रमको सम्पूर्ण घाटा पूर्ति गरेर पनि बचत हुने रकम हो। तेस्रो, जोखिम साझेदारी कोष (रिस्क पूल) को पुनर्निर्माण गरिनुपर्छ। सदस्यता आबद्धतालाई कानूनमा मात्र नभई व्यवहारमै अनिवार्य गरिनुपर्छ। त्यसको सुरुआत प्रत्येक निजामती कर्मचारी, सैनिक एवं औपचारिक क्षेत्रका कर्मचारीको तलबबाट स्वतः रकम कट्टा गर्ने व्यवस्थाबाट गर्न सकिन्छ। व्यक्तिहरूले छल्न नसक्ने सवारीचालक अनुमतिपत्र, जग्गा दर्ता, राहदानी नवीकरण लगायतका सरकारी सेवासँग बीमा आबद्धतालाई जोड्नु पर्छ। सेना, प्रहरी र निजामती सेवाका समानान्तर योजनालाई एउटै राष्ट्रिय कार्यक्रममा गाभेर स्वास्थ्य बीमा योजनामा हुने खण्डीकरणको अन्त्य गर्नु पर्छ।
चौथो, कार्यक्रमको शासन प्रक्रिया तथा व्यवस्थापनमै परिवर्तन हुनु पर्छ। शम्भु आचार्यले प्रस्ताव गरेजस्तै बोर्ड स्वास्थ्य मन्त्रालयबाट स्वतन्त्र हुनुपर्छ भने यसलाई स्वास्थ्य, अर्थ र श्रम मन्त्रालयबीच समन्वय गर्ने स्वायत्त निकायका रूपमा पुनर्संरचना गरिनुपर्छ। सेवा प्रदान गरेको महिनौँपछि नभई तत्कालै वास्तविक समयमा भुक्तानी हुने गरी दाबी प्रक्रियालाई विद्युतीय माध्यममार्फत सुचारु गरिनुपर्छ। निश्चित दररेट भएका प्याकेजलाई वास्तविक उपचार लागतका आधारमा दाबी निर्धारण गर्ने घटना–आधारित सोधभर्ना प्रणालीले प्रतिस्थापन गर्नु पर्छ। सरकारबाट कुनै पनि अनुदान प्राप्त नगर्ने संस्था एवं सबैथोक प्राप्त गर्ने संस्थालाई एउटै दरमा सोधभर्ना प्रदान गर्नु न्यायोचित नहुने भएकाले अस्पतालको प्रकारअनुसार भुक्तानीको दर पनि फरक पारिनु पर्छ। केही सीमित संस्थाहरूले गरेको बदमासीमा प्रत्येक अस्पताललाई दण्डित गर्नुको सट्टा सुवास आचार्यले माग गरेझैँ नक्कली दाबी तथा इमानदार प्राविधिक त्रुटिबीचको भिन्नता छुट्याउने संयन्त्रसहितको जालसाजी पत्ता लगाउने समुचित पूर्वाधारको विकास गरिनुपर्छ। यसका लागि माग दाबीको मूल्याङ्कन गर्न स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा पर्याप्त कर्मचारीको व्यवस्था हुनु पर्छ। विगतमा भइसकेका आर्थिक कारोबारको भूतलक्ष्यी लेखापरीक्षण गर्न पुग्ने जनशक्ति मात्र पर्याप्त हुँदैनन्।
कर्माचार्य यस गम्भीर चुनौतीलाई तीनवटा प्रश्नको वरिपरि राखेर व्याख्या गर्छन्। पहिलो, समता— यथार्थमै बीमाको सबैभन्दा बढी आवश्यकता कसलाई छ? तथा सबैलाई सबैथोक दिने वाचा गर्दा के हुन्छ? दोस्रो, गुणस्तर— यस प्रणालीमा कार्यक्रमअन्तर्गत उपचार गरेका बिरामी निको भइरहेका छन् वा छैनन् भनी मापन गर्ने कुनै पनि सूचकहरू छैनन्, परिणामको कुनै समग्र सूचकाङ्क छैन, राम्रो तथा नराम्रो उपचारबीच भिन्नता छुट्याउने कुनै आधार छैन। तेस्रो हो, गति— समस्याको पहिचान गर्ने एवं त्यसको समाधानको उपाय लागू गर्ने चक्र अहिलेको भन्दा तीव्र गतिमा चल्नु पर्छ। तर उनको सबैभन्दा गम्भीर तर्क बीमा प्रणालीको प्राविधिक संरचनाभन्दा निकै परको सवालमा केन्द्रित छ। यस प्रणालीले करोडौँ तथ्याङ्कको उत्पादन त गरिरहेको छ। तर, यसको निरन्तर सुधारका लागि कसैले पनि तिनको विश्लेषण गर्ने कुनै सुव्यवस्थित प्रयास गरेको पाइँदैन। रोकथाम, परीक्षण तथा प्राथमिक उपचारको गुणस्तरमा अग्रगामी लगानीविनाको बीमाले भविष्यमा महँगो उपचार खर्चलाई निम्त्याउने निश्चित छ। समग्र स्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ गर्ने विषयमा हुनुपर्ने बहस केवल वित्तपोषणको वरिपरि मात्रै अल्झिएको छ। नेपालमा पछिल्लो २५ वर्षमा २७ जना स्वास्थ्य मन्त्री फेरिएका छन्।
नेपालमा अन्ततः सबैका लागि सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच स्थापित गर्नु एउटा पुस्ताकै ठूलो सफलता हुनेछ। यसका लागि आवश्यक मार्गचित्र तयार छ, विशेषज्ञता उपलब्ध छ, कानून बनाउनेहरू र प्रणाली सुधार्न सक्नेहरू अझै यहीँ छन्। तर अहिलेसम्म जे कुराको अभाव छ त्यो हो– उनीहरूलाई काम गर्न दिने राजनीतिक इच्छाशक्ति। डा. मास्के भने यसप्रति सतर्कतासहित आशावादी हुने ठाउँ देख्छन्। “हामी ने यो कदम चाल्यौँ— अब हामी सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँचको अझ नजिक छौँ,” उनले भने, “राजनीतिक प्रतिबद्धता हुने हो भने बजेट जुटाउन सकिन्छ। हामीले स्वास्थ्य क्षेत्रको बजेट ४ प्रतिशतबाट बढाएर ७.२ प्रतिशत पुर्याएका थियौँ। अहिले यो घटेर ४.९ प्रतिशतमा झरेको छ। पैसा छ। यो त केवल इच्छाशक्तिको कुरा हो।” जुम्लामा जनस्वास्थ्यको अवस्था कस्तो छ भनेर डा. उप्रेतीले एउटा यथार्थ चित्र प्रस्तुत गरे। “नेपालको ठूलो समस्या भनेको बिरामीले डाक्टरलाई विश्वास नगर्नु पनि हो,” उनले भने, “बिरामीले के सोच्छ भने कतै यो डाक्टरले कमिसन खाइरहेको त छैन? कतै उसले यसबाट कुनै फाइदा त लिइरहेको छैन? यदि हामीले बिरामीको आफ्नै खल्तीबाट हुने खर्च घटाउन सक्यौँ भने यो अविश्वास पूर्ण रूपमा हट्छ।” उनले जोड दिँदै भने, “बीमा धेरै महत्त्वपूर्ण छ। हामीले जसरी पनि यसलाई सफल बनाउनु पर्छ।”
धुलिखेल अस्पतालमा डा. रामले सरकारले भुक्तानी देला वा नदेला भन्ने कुराको पर्वाह नगरी बिरामीहरूको उपचारलाई निरन्तरता दिइरहेका छन्। “स्वास्थ्य बीमा अनिवार्य छ,” उनले पङ्क्तिकारसँग भने, “तर यो एउटा गतिशील नीति हुनुपर्छ। यसबाट सिक्ने, परामर्श गर्ने, परिमार्जन गर्ने र गल्ती सच्याउने काम निरन्तर हुनुपर्छ।” उनको भनाइमा, “जर्मनीमा बीमाले दुई सय वर्षदेखि काम गरिरहेको छ तर अझै पनि त्यहाँको व्यवस्थापन टोलीले चाहेजस्तो गरी पूर्ण रूपमा काम गर्न सकिरहेको छैन। अनि हामी हाम्रो प्रणाली ५ वा १० वर्षमै पूर्ण रूपमा त्रुटिरहित चलोस् भनेर कसरी अपेक्षा गर्न सक्छौँ?” सिन्धुपाल्चोकमा भने सुकुमायाले कहिल्यै पनि बीमा स्वीकार नगरेको काठमाडौँको एउटा अस्पतालमा आफ्नो थाइरोइड परीक्षणका लागि अझै पनि नगद नै बुझाइरहेकी छन्। यस प्रणालीमा के कुरा बिग्रिएका छन् भनेर बुझाउने कुनै बीमाङ्कीय विश्लेषण वा सुधार समितिको प्रतिवेदन उनलाई आवश्यक पर्दैन। उनलाई त आफ्नो परिवारका लागि सर्वसुलभ एवं गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा चाहिएको छ। अबको मुख्य प्रश्न के हो भने नेपालका नेताहरूसँग उक्त सेवा उपलब्ध गराउनका लागि आवश्यक पर्ने स्थिरता र निरन्तरको प्रतिबद्धता होला?
(थापा जनस्वास्थ्य अनुसन्धाता हुन् । अमेरिकास्थित हार्वर्ड विश्वविद्यालयको ब्रिघम एण्ड विमन्स अस्पतालमा आवासीय चिकित्सा शुरु गर्न लागेका उनी काइजर पर्मानेन्टे स्कूल अफ मेडिसिनबाट डक्टर अफ मेडिसिन पूरा गर्दैछन् ।)
