‘सरकारी सेवाको गुणस्तर वृद्धि र प्रभावकारी बीमा कार्यक्रमले स्वास्थ्य सेवामा पहुँच बढाउनेछ’
‘स्वास्थ्यको दायित्व राज्यको हो। एक्कासि भइपरी आउने स्वास्थ्य सम्बन्धी खर्चले मानिसहरू गरीबीको रेखामुनि जाने, घरजग्गा धितो राख्नुपर्ने अवस्था छ। स्वास्थ्य बीमाले यो समस्या समाधान गर्छ।’
संयुक्त राज्य अमेरिकाको पेन्सिलभेनिया स्टेट विश्वविद्यालयमा उपप्राध्यापक रहेका स्वास्थ्य अर्थशास्त्री युवराज आचार्य नेपाल जस्ता विकासशील देशका स्वास्थ्य नीतिका विषयमा दखल राख्छन्। पटक पटक नेपाल आएर उनले यहाँको स्वास्थ्य सेवाबारे विभिन्न अनुसन्धान गरेका छन्। हालै नेपालमा एन्टिबायोटिक औषधिको प्रयोगबारे अनुसन्धान गरेका आचार्यसँग नेपालको स्वास्थ्य नीति र अनुसन्धानबारे हिमालखबरका लागि सागर बुढाथोकीले गरेको कुराकानीको सम्पादित अंश।
विदेशमा भएता पनि वेलाबखत अनुसन्धान गर्न नेपाल आइरहनुहुन्छ। अन्य देश र नेपालमा अनुसन्धान गर्दा कत्तिको सहज/असहज महसूस गर्नुभयो?
सजिलो र कठिन दुवै छ। सजिलो यस अर्थमा, नेपालको सन्दर्भ र विषयवस्तु हामीलाई राम्रोसँग थाहा छ। थोरै पैसाले पनि ठूलो अनुसन्धान गर्न सकिन्छ। तर अनुसन्धानको ‘इथिकल अप्रुभल’ लिन कहिलेकाहीं धेरै समय लाग्छ। त्यस्तै, बीचबीचमा नयाँ नियमहरू आउँछन्। जस्तै- संघीयतामा गइसकेपछि अनुसन्धान गर्ने सबै ठाउँको अनुमति लिनुपर्छ। यस्तो प्रकिया कम भए हुन्थ्यो जस्तो लाग्छ। साथै, विदेशी पैसा ल्याएर काम गर्नुपर्ने भएकाले त्यसलाई स्वीकृत गर्न समाज कल्याण परिषद्मा समय धेरै लाग्छ। प्रशासनिक काममा केही समय लाग्ने भए पनि नेपालमा अनुसन्धान गर्न सहज नै छ।
तपाईंहरूले भर्खरै एन्टिबायोटिक औषधि सम्बन्धी एउटा अनुसन्धान गर्नुभएको थियो, त्यसको नतीजाले हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीमा के अर्थ राख्छ?
विश्व स्वास्थ्य संगठनले एन्टिमाइक्रोबायल रेसिस्टेन्ट (एन्टिबायोटिक औषधिले काम नगर्ने अवस्था) संसारका प्रमुख १० स्वास्थ्य समस्यामध्ये एक ठानेको छ। त्यस्तै, उसले सन् २०५० सम्ममा संसारभर प्रतिवर्ष एक करोड मानिस यही कारणले मर्न सक्ने अनुमान गरेको छ।
एन्टिबायोटिकको अति प्रयोग र दुरुपयोग अहिले संसारको ठूलो समस्या बनेको छ। नेपाल जस्ता विकासोन्मुख देशमा एन्टिबायोटिकको अनावश्यक प्रयोग बढी भइरहेको छ।
नेपालमा सामान्य बिरामी हुँदा पनि आफूखुशी एन्टिबायोटिक खुवाइन्छ। बिरामी ठीक भएपछि डोज पूरा नगरी एन्टिबायोटिक खुवाउन छोडिन्छ। कतिपय अभिभावकले एउटा रोग लाग्दा किनेको एन्टिबायोटिक अर्को पटक बिरामी हुँदा पनि खुवाउँछन्। कतिपय अभिभावकले त दुई बच्चालाई एकै किसिमको रोग लाग्यो भने एउटाको जाँच गराउने र अर्कोलाई पनि एउटै रोग होला भनेर सोही औषधि खुवाउने गरेको पनि पाइएको छ।
एन्टिबायोटिकका यस्ता दुरुपयोग छन्। डाक्टरको पुर्जा विना एन्टिबायोटिक बेच्न नपाइने नियम छ। तर नियमन नहुने भएकाले फार्मेशीहरूले आफूखुशी बेचिरहेका छन्।
हामीले सन् २०१९ मा काठमाडौंका फार्मेसीमा के के कारणले बिरामीलाई एन्टिबायोटिक दिइँदो रहेछ भन्ने बुझ्न एउटा सर्वेक्षण गरेका थियौं। त्यसका लागि विभिन्न किसिमका ‘सिनारियो क्वेश्चन' सोधेका थियौं। यो विधिबाट हेर्दा कोही कसैले मागेकै भरमा फर्मासिस्टले डाक्टरको पुर्जा विना एन्टिबायोटिक दिने सम्भावना बढ्ने देखायो।
यस्तो सम्भावना देखिएपछि हामीले ती फार्मेसीमा अनुसन्धान टीमका सदस्यलाई एन्टिबायोटिक किन्न पठायौं। हाम्रो अनुसन्धान टीमका केही सदस्यले फार्मेसीमा गएर ‘एन्टिबायोटिक दिनुस् न’ भनेर मागे भने कसैले ‘बच्चा बिरामी छ, कुनै औषधि दिनुस् न’ भनेर मागे। तोकेरै एन्टिबायोटिक माग्दा र यत्तिकै औषधि माग्दा आएको नतीजामा ठूलो फरक छ। त्यसरी गएकामध्ये ५४ प्रतिशतलाई फार्मेसीले पुर्जा विना एन्टिबायोटिक दिए। यसले के देखाउँछ भने आवश्यक नभई पनि एन्टिबायोटिक दिइराखिएको छ। र, यत्तिकै औषधि माग्दा भन्दा तोकेर माग्दा एन्टिबायोटिक दिने सम्भावना १५ प्रतिशतले बढी छ।
यो तथ्यांकबाट हामीलाई औषधि दुरुपयोग र अति प्रयोग हुनुमा अलिकति फार्मेसी, अलिकति डाक्टरको हात होला तर बिरामीको पनि ठूलो भूमिका हुन्छ भन्ने लाग्यो। त्यसपछि हामीले उपत्यकाका ४० वटा वडामा अर्को अनुसन्धान गर्यौं। ४० मध्ये २० वडालाई ‘ट्रिटमेन्ट’ र २० वटालाई ‘कन्ट्रोल ग्रूप’ भनेर बाँड्यौं।
ट्रिटमेन्ट ग्रूप भनेर छुट्याइएका वडामा अनुसन्धान टोलीका सदस्य घर घरमा गएर एन्टिबायोटिकको कसरी सही प्रयोग गर्ने, जथाभावी खाँदा कस्ता समस्या आउँछन्, खानै पर्यो भने डाक्टरलाई देखाएर मात्र खानुपर्छ भन्ने सिकाए। केही भिडिओ पनि देखाए। त्यसपछि १५-१५ दिनको अन्तरालमा एप मार्फत अरू भिडिओ पठायौं। त्यो भिडिओमा रुघाखोकी र झाडापखाला लाग्ने बित्तिकै किन एन्टिबायोटिक खानु पर्दैन जस्ता सन्देश थिए। ती घरहरूमा एन्टिबायोटिकबारे जानकारी दिने ब्रोसर पनि पठाइएको थियो।
त्यस्तै, दुवै प्रकारका वडाका अभिभावकलाई एप मार्फत आफ्ना बालबालिका कहिले बिरामी परे, कहाँ लगियो, के औषधि खुवाइयो, डाक्टरको पुर्जा छ भने त्यसको फोटो र औषधिको फोटो पठाउन लगायौं। एन्टिबायोटिकको सूचना पाएका अभिभावककहाँ नचाहिने अवस्थामा र डाक्टरको पुर्जा विना एन्टिबायोटिक खाने दर घट्छ कि घट्दैन भनेर हेर्न खोजेका थियौं।
दुवै समूहमा गरेर ३०० पटक बिरामी परेको रेकर्ड दर्ता हुँदा ४२ प्रतिशत केसमा एन्टिबायोटिक दिइएको पाइयो। ट्रिटमेन्ट समूहमा चाहिं पुर्जा विना एन्टिबायोटिक दिने दर १५ प्रतिशतले घटेको थियो। यसले अभिभावकलाई जानकारी दिने हो भने एन्टिबायोटिकको अति प्रयोग र दुरुपयोग घट्छ भन्ने देखाउँछ। साथै, एन्टिबायोटिकबारे विभिन्न माध्यम मार्फत नागरिकलाई सुसूचित गर्न सकिन्छ भन्ने बताउँछ। त्यसो हो भने हामी केही हदसम्म एन्टिबायोटिकले काम नगर्ने अवस्थाबाट जोगिन्छौं। नीतिनिर्माताले यस अध्ययनको निष्कर्षबाट एन्टिबायोटिकको दुरुपयोग रोक्न उपयुक्त कदम चाल्न सक्छन्।
नेपालीहरू उपचार गर्न घरखेत बेच्नुपर्ने र अस्पतालमा बन्धक हुनुपर्ने अवस्था छ, हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीमा यो समस्या किन वर्षौंदेखि विद्यमान छ?
म एउटा उदाहरणबाट शुरू गर्छु। हामीले शर्ट किन्दा त्यसको प्रकार, मूल्य सबै किन्ने र बेच्ने दुवैलाई थाहा हुन्छ। त्यसैले ग्राहकले शर्ट किन्ने/ नकिन्ने निर्णय गर्न सक्छन्। स्वास्थ्य सेवामा यस्तो सुनिश्चितता हुँदैन। यो जताततै अनिश्चितता भएको क्षेत्र हो। अनि बिरामीले स्वास्थ्य सेवा लिन्नँ भनेर पाउँदैन। किनकि स्वास्थ्य समस्या आकस्मिक रूपमा आइपर्छ। बिरामी अस्पताल गएपछि उपचारका क्रममा चिकित्सकले भनेको नमान्ने विकल्प हुँदैन किनकि बिरामीलाई के गर्दा ठीक हुन्छ भनेर थाहा हुन्न। त्यसैले पनि स्वास्थ्य क्षेत्रमा नियामक निकाय कडा हुनुपर्छ।
स्वास्थ्यको दायित्व राज्यको हो। एक्कासि भइपरी आउने स्वास्थ्य सम्बन्धी खर्चले मानिसहरू गरीबीको रेखामुनि जाने, घरजग्गा धितो राख्नुपर्ने अवस्था छ। स्वास्थ्य बीमाले यो समस्या समाधान गर्छ।
नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम प्रभावकारी भएको त देखिँदैन!
स्वास्थ्य बीमा प्रभावकारी हुन तीन वटा काम हुनुपर्छ- सबैले अनिवार्य रूपमा बीमा किन्नुपर्ने व्यवस्था, स्वास्थ्य बीमा गर्न चाहनेलाई कम्पनीले बेच्नैपर्ने र नसक्नेलाई सहुलियत उपलब्ध गराउने। यी तीन वटामध्ये एउटा पक्ष छुट्यो भने पनि बीमा कार्यक्रम असफल हुन्छ।
नेपालको सन्दर्भमा सरकारले चलाएको स्वास्थ्य बीमा भएकाले किन्न चाहनेले किन्न पाउँछ, किन्न नसक्नेलाई सरकारले सहुलियत पनि दिएको छ तर अनिवार्य गरिएको छैन।
त्यस्तै, नेपालमा अनौपचारिक क्षेत्रमा काम गर्ने मानिस धेरै छन्। यस्तो ठाउँमा सबैलाई बीमा गर्न कसरी बाध्य बनाउने भन्ने पनि जटिल प्रश्न छ। सबै नागरिकले अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा नगरेसम्म बीमा कार्यक्रम सफल हुँदैन।
उपचारका लागि जायजेथा बेच्नुपर्ने अवस्थाका मानिसले स्वास्थ्य बीमा नगर्नुको कारण के देख्नुहुन्छ?
म र मेरो एक जना विद्यार्थीले यस विषयमा एउटा अध्ययन गरेका थियौं। त्यो अध्ययनले के देखायो भने संसारभर बीमाबारे नागरिकलाई प्रभावकारी रूपमा भनिएकै छैन। सहुलियत दिने हो भने नागरिकले बीमा गर्छन् भन्ने पनि त्यो अध्ययनको निचोड थियो। हाम्रोमा स्वास्थ्य बीमाबारे आधारभूत ज्ञान नै छैन। म अहिले स्वस्थ छु, पछि बिरामी परें भने बीमाले काम गर्छ। बिरामी परिनँ भने चाहिं त्यो पैसा खेर जान्छ भन्ने बुझाइ छ। तर बीमा गर्न प्रिमियम गरेको पैसाले ठूलो जोखिम घटाउँछ भन्ने बुझाइ छैन।
बीमाको आधारभूत उद्देश्य मानिसलाई भैपरी आउने खर्च घटाउने हो। हाम्रोमा समस्या के छ भने एक लाख रुपैयाँभन्दा बढी खर्च हुने भयो भने बीमाले समेट्दैन। बीमाले त मानिसले भैपरी आउँदा तिर्न नसक्ने ठूलो खर्च समेट्नुपर्ने हो। हाम्रोमा यस्तो खालको बीमाको मोडल कहाँबाट आयो थाहा छैन। मैले धेरै जनालाई सोध्दा पनि चित्तबुझ्दो जवाफ पाएको छैन।
अघि तपाईंले भन्नुभयो- स्वास्थ्य राज्यको दायित्व हो। नेपाल जस्तो देशले कस्तो स्वास्थ्य प्रणाली अवलम्बन गर्यो भने यो सम्भव छ?
अमेरिका, बेलायत जस्ता देशहरूले गरे जस्तै गर्ने हो भने नेपालले पनि सक्छ। जस्तो- अमेरिकामा ६० वर्षमाथिका नागरिकलाई राज्यले उपचारका लागि निःशुल्क बीमा गरिदिएको छ। गरीबीको रेखामुनि रहेका मानिसलाई राज्यले सहुलियतमा बीमा र उपचार गरिदिन्छ। त्यहाँ पूर्व सेनालाई निःशुल्क उपचार गरिन्छ।
नेपालमा निजी स्वास्थ्य संस्थाको प्रभाव बढी परेको पाइन्छ। यस्तो अवस्थामा नेपाल जस्तो देशले विकसित राज्यले अपनाएको मोडल अपनाउन सक्छ त?
सार्वजनिक अस्पतालको सेवा किन राम्रो छैन भन्ने विषयमा भारतमा विभिन्न अध्ययन भएका छन्। एउटै डाक्टरले निजी र सरकारी दुवै अस्पतालमा काम गर्दा उसले निजीमा दिने सेवा राम्रो छ। समष्टिमा हेर्दा त्यसको कारण डाक्टरले पाउने तलब हो। सरकारले स्वास्थ्यकर्मीलाई राम्रो सेवासुविधा दियो भने सरकारी स्वास्थ्य संस्थाको सेवा राम्रो हुन्छ। सरकारी सेवाको गुणस्तर बढाउने र बीमा कार्यक्रम प्रभावकारी बनाउने हो भने धेरै हदसम्म स्वास्थ्य सेवामा पहुँच बढ्छ। यसका लागि राजनीतिकर्मीको इच्छाशक्ति चाहिन्छ।
स्वास्थ्य सेवा प्रवाहको असमानताबारे पनि एउटा अध्ययन गर्नुभएको थियो, त्यो अनुसन्धानको निचोडलाई स्वास्थ्यका कार्यक्रम सफल पार्न कसरी प्रयोग गर्न सकिन्छ?
नेपालका स्वास्थ्यकर्मीले स्वास्थ्य सेवा सबैलाई समान ढंगले उपलब्ध गराउने भन्छन्। स्वास्थ्य सेवा वितरणमा भेदभाव नगर्ने उनीहरूको भनाइ हुन्छ। तर कहिलेकाहीं कुनै कुनै समूह छुटेका हुन्छन्। यो नेपालको मात्र नभई संसारभरको समस्या हो। जस्तै- कतिपय समस्यालाई यो त महिलाको मात्रै हो भनेर नजरअन्दाज गरेका हुन सक्छौं। उदाहरणका लागि बच्चाहरूमा कुपोषणका कारणले हुने पुड्कोपन नै बागमती प्रदेश र लुम्बिनी प्रदेशमा तुलना गरियो भने धेरै फरक छ।
यस्तो खाले असमानता कसरी घटाउने भन्ने विषयमा मेरो रुचि थियो। मैले सीमान्तीकृत समुदाय, ब्राह्मण, क्षेत्री र नेवारहरूबीच स्वास्थ्यमा पहुँचमा रहेको असमानता कसरी घटाउन सकिन्छ भनेर हेर्न खोजेको थिएँ किनभने यी समुदायमा स्वास्थ्य परिणाम फरक पाइन्छन्।
त्यसका लागि मैले महिला स्वास्थ्य स्वंयसेविका मार्फत एक अध्ययन गरेको थिएँ। महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाका माध्यमबाटै नेपालमा बाल र मातृ मृत्युदर घटेको हो। नेपालमा स्वास्थ्य स्वयंसेविकाहरू अधिकांश क्षेत्री, बाहुन समुदायका धेरै र सीमान्तीकृत समुदायका कम छन्।
मैले स्वास्थ्य स्वयंसेविकाहरूलाई रगत जाँच गर्न लगाएर यो अध्ययन गरेको थिएँ। मैले उनीहरूलाई दुई समूहमा विभाजन गरेको थिएँ। तीमध्ये एउटा समूहलाई ‘तपाईंहरू गाउँ गाउँमा गएर त्यहाँका मानिसलाई सुगर जाँच गराउन ल्याउनुस्, उनीहरूलाई ल्याए बापत प्रतिव्यक्ति २० रुपैयाँ पाउनुहुन्छ’ भनें। अर्को समूहमा चाहिं ‘तपाईंहरूले सीमान्तीकृत समुदायलाई ल्याउनुभयो भने प्रतिव्यक्ति ५० रुपैयाँ पाउनुहुन्छ’ भनें।
५० रुपैयाँ दिने भनिएको समूहमा त्यसको प्रभाव राम्रो पर्यो। त्यो क्षेत्रमा सीमान्तीकृत समुदायको हिस्सा जनसंख्याको ५६ प्रतिशत थियो। २० रुपैयाँ दिने भनिएको ठाउँमा लगभग ४३ प्रतिशत मात्रै सीमान्तीकृत समूहका मानिसहरूलाई ल्याइयो। त्यहाँ सीमान्तीकृत जनसंख्याको तुलनामा कम मानिस आए। ५० रुपैयाँ दिने भनिएको समूहले ११ प्रतिशत बढी सीमान्तीकृत समुदायका मानिस ल्यायो।
यो अनुसन्धानलाई नीतिसँग जोड्ने हो भने स्वास्थ्यका कार्यक्रम प्रभावकारी हुन्छन्। जस्तो- स्वास्थ्य बीमा नगर्ने समुदाय या ठाउँका मानिसलाई बीमा गराउन एजेन्टहरूलाई केही थप सुविधा दियो भने बीमा गर्ने मानिस बढ्न सक्छन्। हामीले गरेको अध्ययनले गरेको संकेत पनि यही हो। यो अध्ययनको निचोड राज्यले नीति बनाउँदा प्रयोग गर्न सक्छ।
नेपालमा स्वास्थ्य सम्बन्धी विभिन्न नीति बनाउँदा तपाईंहरूले गरेका अनुसन्धान कत्तिको उपयोगी भएका छन्?
जति हुनुपर्ने हो त्यति भएको छैन। म यसपालि एन्टिबायोटिक सम्बन्धी अनुसन्धानको वर्कशप गर्न नेपाल आएको थिएँ। त्यसमा हामीले सरकारी निकाय, एनजीओ र अध्ययनमा सहभागी समेतलाई बोलाएर अध्ययनको निचोड प्रस्तुत गरेका थियौं। हामीले गरेको अध्ययनको निचोड पनि समेट्नुहोला भनेर सरकारी निकायमा बसेका मानिसलाई पनि बोलाएका थियौं तर जति हुनुपर्ने हो, त्यति भएको छैन।
त्यस्तै, सञ्चारमाध्यम पनि हामीले गरेका अनुसन्धानको निचोड सर्वसाधारणले बुझ्ने भाषामा प्रस्तुत गर्न चुकेका छन्। राजनीतिकर्मीले पनि हाम्रो अनुसन्धानको निचोडलाई मुद्दा बनाएर काम गर्ने प्रचलन कमै छ। त्यसैले पनि स्वास्थ्य नीतिमा हाम्रो अनुसन्धानका निचोड कमै पर्छन्। खासमा हाम्रोमा लामो अध्ययन अनुसन्धान गरेर नीति बनाउने प्रचलन पनि कम छ। हाम्रो स्वास्थ्यका नीतिमा एनजीओ/आईएनजीओले गरेका अनुसन्धानका निचोड धेरै पर्छन्।
-1733989667.jpg)
-1732855345.JPG)